经食管心房调搏治疗尖端扭转型室速的临床分析

关键词 食管心房调搏 治疗 尖端扭转型室速

尖端扭转型室速(TdP)是临床上少见的恶性心律失常，发病急，病情凶险，易转变为心室颤动，从而危及患者生命[1]。我院27例TdP患者在药物、电复律等方法均不能控制发作时，应用经食管心房调搏术治疗，取得较好疗效，现分析如下。

资料及方法

一般资料：27例为住院或急诊患者，其中男11 例，女16 例。年龄21～76岁，平均45±6岁。冠心病3例, 心肌病1例，风心病2例，病毒性心肌炎2例，高血压心脏病1例，病窦综合征3例，农药中毒2例，洋地黄中毒1例，先天性QT间期延长综合征2例，低钾5例，低镁2例，其余患者均无明确的器质性心脏病。

临床特征：心悸27例，头晕25例，转为室颤21例，有黑朦16例，晕厥或抽搐19例。发作时心电图呈典型的TdP图形特征：呈多形性室速，QRS波宽大畸形，形状多变，振幅不等，R-R间期不等，QRS波频率160～250次/分,每隔5～30个QRS波群尖端围绕等电位线上下扭转，类似纺锤状，持续3～12秒，发作间期QT间期延长者10例，平均QT0.59秒。

治疗方法：TdP发作时处理采取综合措施，所有病例根据病情相应使用利多卡因、硫酸镁、氯化钾、胺碘酮、异丙基肾上腺素、阿托品等药物，室颤时用电除颤复律、胸外心脏按压、人工呼吸等治疗，当上述方法无效、TdP仍反复出现时，改用经食管心房调搏术，常规消毒食管电极，发作间歇期由鼻腔缓慢插入4极食管电极，电极管进入口腔后沿舌根下滑，并嘱作吞咽动作，如遇患者意识不清不能配合时，可在直视喉镜导引下插入食管，深度35～40cm［（受检者身高+200）÷10］，相当于左心房水平，用胶布在鼻腔外固定电极，导管尾接心电图V1导联寻找最佳P波定位，以Ｖ5描记心电图。描记食道心电图后，立即将导管尾端与DF-5Ａ型心脏电生理刺激仪（苏州东方电子仪器厂生产）连接，选定食管刺激功能，起搏电压15～25V之间，起搏频率90～110次/分，个别人需提高至130次/分，采用持续的S1S1刺激起搏心房，刺激时间2～10秒不等，甚至15～30秒，若无效可反复调搏，亦可加大脉冲电压或频率重复刺激。经上述治疗后，尖端扭转型室性心动过速终止转为窦性心律为治疗有效，即可达到控制发作目的。

如有房室传导阻滞，极个别也可直接起搏心室，电极深度45±5cm，起搏电压较高，一般30V开始直至有效。TdP的临床治疗较单形性室速更为复杂，治疗原则为终止TdP的发作，祛除诱因和治疗病因[2]。

在起搏治疗控制发作的基础上，根据不同病因给予综合治疗，如冠心病给予调脂、抗血小板聚集、扩冠等治疗。对原发性Q-T间期延长综合征可试用β受体阻滞剂，药物无效者，可考虑置入埋藏式心脏复律除颤器。对继发性Q-T间期延长的，及时纠治诱因（低钾、低镁等）。严重心动过缓可静注阿托品或静滴异丙基肾上腺素, 必要时可安装临时起搏器使心率增至80次/分以上。

起搏成功后，留置导管一定的时间，至病因纠正、病情稳定后暂停起搏，观察8～24小时仍无心律失常发作，可撤除起搏导管。

结 果

25例在1～4分钟内起搏成功，停止起搏后转为窦性心律，完全控制TdP的发作，临床症状迅速缓解。其中2例未成功，分别为冠心病急性广泛前壁心梗、风心病合并严重心衰，均反复室扑、室颤抢救无效死亡。

讨 论

TdP是介于室速和室颤之间的一种室性心律失常，也是Q-T间期延长伴发的一种特殊类型的心律失常，可由不同的病因引起，发作时因心室率极快，心排出量锐减，可致晕厥、抽搐及猝死，其预后恶劣。临床工作中必须即刻进行最有效的处理，终止尖端扭转型室速的发作[3]。

经食管心房调搏可以适当提高心室率，消除长间歇，缩短Q-T间期，缩小心室复极离散度，从而消除引起尖端扭转型室性心动过速发作的因素，来治疗尖端扭转型室性心动过速[4]。

经食管心房调搏不会抑制心肌收缩力及心房传导系统，不良反应少，在我国目前开展较为广泛，但心房起搏救治TdP尚属少见。

尽管终止过程中多数患者有恶心或胸骨后烧灼感、刺痛（与电极插入或输出电压有关），但经食管心房调搏成功率高，成功的关键是起搏过程中随时调整电极至适合的深度和起搏电压，电压过低会导致起搏失败，且起搏阈值也随时间而增高，因消除或治疗病因需一定时间，故起搏要维持较长时间，过早停止起搏易造成病情反复。

经静脉起搏治疗TdP限于技术、设备等原因，至今只能在大、中医院开展，且有创伤性，而经食管心房起搏方法治疗尖端扭转型室性心动过速具有设备低廉、操作方便、作用迅速、安全可靠、可反复应用、病人易于接受的优点，是一种无创性治疗技术，可在床边进行，如需长时间起搏，也可作为安装临时起搏器前的安全过渡措施，易于推广普及，十分适合基层医院开展，尤其适用于病窦综合征及慎用异丙肾上腺素、利多卡因的心肌缺血、高血压患者，无明显不良反应。操作熟练者仅需数分钟即可完成奏效，同时，还可以在心房起搏保护下应用药物，纠正引起TdP的直接原因，为抢救患者生命赢得了时机。

参考文献

1 白数培，赵仙先，秦永文，等.尖端扭转型室速12例临床分析.第二军医大学学报，2003，24（10）：1123

2 曹慧，罗延宏.尖端扭转型室速13例诊治分析.陕西医学杂志，2003，32（10）：940

3 孟耀军，左艾玲.尖端扭转型室速的治疗.中国社区医师杂志，2005，12：13

4 李忠杰，主编.实用食管法心脏电生理学.南京：江苏科学技术出版社，2003：184