1310例高血压脑出血手术疗效总结

【摘要】目的探讨高血压脑出血各种术式与出血部位、出血量、手术时机及结局的关系。方法对6所医院神经外科2004年1月至2012年1月住院手术的1310例患者，按骨瓣开颅（A组）、小骨窗手术（B组）、定向置管引流（C1组、C2组）、神经内镜手术（D组）、脑室置管引流（E组）的手术方式分为6组，结合出血部位、出血量及临床实际，对选择手术时机和术式的疗效进行回顾性分析。结果①80 mL以上的深、浅部血肿致脑疝中晚期，宜选用骨瓣开颅。②50～80 mL的深、浅部血肿，宜选用定向置管引流或神经内镜手术。③20～50 mL的深、浅部血肿，宜选用定向置管引流。④脑室出血宜选用置管引流；脑室铸型宜选用神经内镜手术。⑤80 mL以下出血手术时机6～12 h为妥，出血量大应及时手术以挽救生命，要根据病人的具体情况灵活掌握。结论高血压脑出血大量出血或脑疝以骨瓣开颅为妥，80 mL以下血肿以定向置管引流为宜，也要根据出血部位、出血量，选择手术时机和手术方式，个体化治疗才能进一步提高疗效。

【关键词】高血压脑出血；出血部位；出血量；手术时机；定向置管引流；疗效；个体化；多中心

A multicentre retrospective analysis of surgical effects of the 1310 Hypertensive intracerebral hemorrhage CHI Feng-ling*， SUN Shu-jie， TANG Xue-jie， LANG Tie-cheng， XU Shu-yuan， ZHENG Hong-bo， ZHAO Hui-song. *Department of Neurosurgery， Shanghai 7th hospital， Shanghai 200137 China

Corresponding author：SUN Shu-jie，Email：

【Abstract】ObjectiveTo explore the relationship between different hemorrhage position， hemorrhage volume ，surgical time and outcome of treatment with surgical methods of HICH. MethodsA total of 1310 patients were admitted from six hospitals from January 2004 to January 2008， the 1310 patients were divided into six groups according to different operation： craniotomy through bone flap （group A）， craniotomy through small bone window （group B）， stereotactic drilling drainage （group C1 and group C2）， neuron-endoscopy operation （group D） and external ventricular drainage （group E）， considering hemorrhage position， hemorrhage volume， surgical time and result of surgical methods were reviewed and analyzed. Results①Craniotomy through bone flap should be selected with the case of superficial or deep hematoma volume （>80 mL）， median line structure distinct motion， metaphase or advanced stage of hernia of brain. ②Craniotomy through small bone window and neuron-endoscopy should be selected with the case of moderate hematoma volume （50-80 mL） ③Drilling drainage should be selected with the case of small hematoma volume in superficial or deep hematoma volume （20-50 mL） ④External drainage should be selected in dealing with ventricular hemorrhage. Small bone window or neuron-endoscopy should be selected in ventricular casting mould. ⑤The appropriate operation time for patients with hematoma volume less than 80 mL should be 6-12 hours and large hematoma should be immediately operated to save lives. The operation time should depend on patients detail condition. ConclusionsCraniotomy through bone flap was suitable for large hematoma and hernia of brain； Stereotactic drilling drainage should be selected in patients with hematoma volume less than 80mL； and the operation results in dealing with HICH would be improved via suitable operation time and surgical methods and adividual according to Hemorrhage position and Hemorrhage volume.

【Key words】Hypertensive intracerebral hemorrhage；Hemorrhage position； Hemorrhage volume； Surgical time； Stereotactic drilling drainage；Treatment effects； Adividual； Multicentre

近年来，通过高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）内外科规范化治疗的疗效比较研究，认为外科规范化治疗的效果优于内科规范化治疗[1]。因手术方法有多种，一些学者提出应个体化选择手术方式治疗HICH。关于手术时机的选择亦存在着争议。随着近些年来方体定向置软管引流术的推广应用[2]，微创手术的疗效已经得到进一步证实[3]。若进一步分析比较各种术式与手术时机及结局的关系可能会更全面。为此，笔者对1310例HICH患者采取的各种术式与出血部位、出血量、手术时机及结局的关系进行了多中心回顾性分析，总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2004年1月至2012年1月上海市第七人民医院、大连医科大学附属二院、上海中医药大学附属岳阳医院、上海市浦东新区公利医院、黑龙江省齐齐哈尔市第一人民医院、齐齐哈尔医学院附属第三医院共计6所医院手术的1310例患者，按骨瓣开颅（A组）、小骨窗手术（B组）、定向置管引流（C1、C2组）、神经内镜手术（D组）、脑室置管引流（E组）6组。

1.2患者基本情况

病例一般资料 ，见表1～3。

1.3入选和排除标准

1.3.1入选标准①符合高血压脑出血诊断标准[4]；②CT：皮质下、基底节、内囊或丘脑、伴（不伴）脑室出血，血肿量≥20 mL；③GCS评分≥5分；④生命体征基本稳定；⑤无严重内脏、凝血疾病；⑥年龄≤70岁。

1.3.2排除标准①年龄>70岁、GCS

1.4手术时机选择原则

①出血量大（>80 mL），脑疝，立即手术；②出血量中等（50～80 mL），意识清楚或意识障碍轻，争取在6～24 h手术；③出血量小（20～50 mL），血肿逐渐增大、有手术指证，择机手术。

1.5手术方式选择原则

A组：出血量>80 mL，出现脑疝的深、浅部血肿。B组：50～80 mL，病情稳定或仅有脑疝早期表现、术前估计清除血肿可获充分减压的浅部血肿；脑室铸型。C1组：50～80 mL，病情稳定或仅有脑疝早期表现的深、浅部血肿。C2组：20～49 mL的深、浅部血肿。D组：50～80 mL，有神经内镜手术条件，意识障碍轻或脑疝早期的深、浅部血肿；脑室铸型。E组：脑室出血或内侧型出血破入脑室，引起梗阻性脑积水。

1.6疗效评定依据和标准

评定依据[4]：①神经功能缺损积分值减少（功能改善）。②日常生活活动（ADL） 能力。评定标准：基本痊愈—功能缺损评定减少91%～100%，ADL为Ⅰ级；显著进步—功能缺损评定减少46%～90%，ADL为Ⅱ级；进步—功能缺损评定减少11%～45%，ADL为Ⅲ级；改善—功能缺损评定减少≤10%；ADL为Ⅳ级，恶化—功能缺损评定增多≥10%，ADL为Ⅴ级。术后1个月依据脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准，按原积分减少百分比评定近期疗效。基本痊愈、显著进步、进步、改善的总和为有效。术后3～6个月依据ADL的缺陷程度[4]，确定远期疗效。

1.7统计学方法

采用SPSS 13.0，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P>0.05为差异无统计学意义，P

2结果

2.1术后近期疗效

1310例术后1个月有效率74.12%，各组疗效资料详见表4。

2.2术后远期疗效

1310例术后3～6个月致残率为44.82%，各组ADL缺陷程度详见表5。

2.3出血部位、出血量、手术时机与疗效

1310例术后死亡241例，病死率为18.40%。无论出血部位如何，血肿>80 mL时3 h内手术者，A组死亡率小于B组、C组、D组、E组，P

3讨论

本文总结了1310例HICH术后的临床疗效，认为把握好手术时机、选择恰当的手术方式、预防术后再出血及控制并发症，是提高疗效的关键。赞同根据血肿大小和部位，结合年龄、全身状况，有无并发症以及医院的条件全面考虑。

3.1手术时机的选择

据研究，HICH出血后多数患者2 h左右不再出血，但此时血肿不致密，易再出血[5]，3～6 h血肿周围继发神经元凋亡，但神经元损伤与代谢障碍较轻[6]，6～7 h血肿周围出现水肿，并随着时间延长神经细胞死亡加速[7]；有学者对脑出血患者连续CT观察，发现6 h后很少继续出血，认为6 h许出血停止[8]；发病48 h最易出现病情恶化[9]。HICH主要致死原因是血肿膨胀向周围挤压引起脑疝及生命中枢受压衰竭，则清除血肿是至关重要的。所以有人认为早期手术是最大限度减少脑组织损伤，阻止脑水肿恶化的最佳方法，主张早期或超早期手术者日益增多。虽然3 h内的超早期手术可及时解除占位效应，存活者脑功能恢复良好，但术后再出血和死亡率明显高于其他时段。有人建议[10]，6 h内手术血肿清除不宜大于20%，6 h后20%～50%。动物实验显示脑出血后6～12 h是微创治疗最佳时间窗[11]。本文总结看，“中、小量出血”3～6 h手术再出血的发生率仍高；出血6～24 h的术后再出血率较低，但脑功能恢复>12～24 h段较6～12 h段差（P24 h手术组病死率与6～24 h手术组相差无几，但术后神经机能恢复更差（P

笔者认为，3 h内超早期手术慎重考虑，出血量大时，要及时手术以挽救生命，否则过早手术再出血率高。出血6～12 h手术相对好一些。

3.2手术方式的选择

周良辅经过临床观察及研究认为，微创清除HICH脑内血肿的有效率高并加以推崇。赵继宗等通过多中心单盲研究也得出类似结论，并认为血肿量大小不是影响手术方式选择的决定因素。但仍有学者强调应根据出血部位、出血量及全身情况选用不同手术方式的主张[12]。近年来开展的定向置管引流术的推广应用，获得了很好的临床效果[2，13]，特别近期CT下定向置管术的研究[14]，大大降低了血肿及医源性损害，DTI影像学检查可得到证实[15]。小骨窗开颅显微直视下手术，可及时、有效地解除脑受压和缓解高颅压，但深部血肿术中再出血时，因视野受限而止血困难，故中等量的深部血肿，不宜选用。本组资料中>80 mL出现脑疝的深、浅部血肿，骨瓣开颅的死亡率明显低于其他手术组（P

总之，HICH手术治疗有两大目的，即“挽救生命和最大限度地恢复神经功能”[17-18]。大量出血致脑疝中、晚期，以保住生命为原则，骨瓣开颅为妥；80 mL以下以微创手术（定向置管引流等），手术时机6～12 h为宜；但仍要依据患者的具体情况，结合出血部位和出血量选择手术方式，在合适时机个体化进行治疗才可进一步提高疗效。

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（收稿日期：2013-07-22）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.006

基金项目：辽宁省科技厅科学技术计划项目（2010225034）；上海市浦东新区重点学科群基金项目（PWZxkq2011-01）

作者单位：200137上海，上海市第七人民医院神经外科（迟风令）； 上海市东方医院急症医学部（孙树杰）；大连医科大学附属第二医院急诊科（唐学杰）；上海中医药大学附属岳阳医院神经外科（郎铁成）；上海市浦东新区公利医院神经外科（许树元）；齐齐哈尔市第一人民医院神经外科（郑洪波）；齐齐哈尔医学院附属第三医院神经外科（赵慧松）

通信作者：孙树杰 ，Email：

p1333-p1337