HCA:以低成本构建多赢点

在一个医疗福利水平较高的国度，在一个公立（公益）医院占主导的国家，在盈利水平普遍较低的行业，美国营利性私人医院HCA通过构造患者、医生、付款人和股东四方共赢的模式，破茧做大成为全美最大连锁医院，并在实现公益功能的基础上获得较高盈利。

目前国内民营医疗服务刚刚破冰，从业机构普遍规模小、业务单一，如何运用资本杠杆做大做强，如何通过内部精细化管理实现医患关系和谐，HCA的经验值得借鉴。

2011年 3月，美国最大的连锁医院运营商美国医院公司（Hospital Corporation of America，简称HCA）以招股价上限的每股30美元公开发行1.26亿股，筹资37.9亿美元。上市首日，道琼斯指数下跌137点，而HCA上涨3.9%。这是HCA历史上的第三次IPO，此前，公司于1969年和1992年两度IPO，又分别于1987年和2006年两度私有化。

比“三度IPO”更值得关注的是HCA的特殊成长背景。在医疗福利水平相对较高的美国，营利性医院的生存环境并不乐观：一方面，非营利性医院占据主导，其中公立医院10%，公益医院80%，而营利性医院仅占10%，且非营利性医院不仅享受税收减免优惠，还垄断了高利润项目，相比之下，营利性医院照章纳税且业务多集中在低利润项目和慈善医疗服务；另一方面，因公立（公益）医院的非盈利性质，美国医院的整体盈利水平被拉低，夹缝中生存的营利性医院盈利水平也普遍偏低，资料显示，美国非营利性医院税前利润率仅3.65%，营利性医院税前利润率也才9.27%（表1）。

作为营利性连锁医院，HCA不但成长为全美最大医院集团，而且盈利水平高于同行。账面上看，2010年HCA的税前利润率为7.3%，低于行业均值。但剔除杠杆经营的债务因素后，HCA医疗服务的税前利润率达到12%以上。

独特的商业模式是HCA的撒手锏。研究发现，并购做大产生规模效应的HCA，通过提供高品质的医疗服务、有效成本控制等策略，构建了患者、医生、政府和股东四方共赢的利益链（图1）。

高品质医疗服务满足患者需求

HCA的成功，首先归因于其在细分领域的合理卡位和对医疗行业本质的精准把握。HCA选择内科、住院服务为主攻方向，这与时下美国医疗支出结构高度吻合。2006年的数据显示，美国的医疗支出占GDP的比例约15-16%，其中，31%流到住院疗养，21%归内科服务，10%花在购买药物，8%为护老服务，7%属行政费用，其余23%归入其他项目里，包括实验室诊断服务、制药业、医疗器具生产商等。HCA的这一定位，为规模化发展提供了足够的宽度。近年来，随着规模做大，HCA的服务项目也不断丰富，介入外科创伤、精神康复等领域。

医疗行业的本质在于为患者提供高品质的服务，以挽救生命或减少痛苦。HCA抓住了行业的本质，即在患者利益第一的原则下，以低成本的方式提供高品质服务。医院的收入取决于两个变量：患者数量（住院和门诊）和收费水平。在收费水平趋于行业平均的情况下，赢得更多的患者，无疑是医院做大规模和提高盈利水平的首要环节。

要赢得患者的认可，良好的医疗服务及其形成的口碑是重要基础，这在美国的营利性医院式微背景下尤为显著。HCA成立伊始，就定位于提供超越患者预期的高品质服务。其管理层认为，临床服务质量不仅有利于吸引优秀医生的加盟，更直接影响患者的就医选择。为此，HCA坚持在提升服务质量上大手笔投入，包括招募优秀医生、升级医院信息系统和购置先进医疗设备。招股书显示，为提高医疗服务质量，2006-2010年，HCA累计投入约75亿美元用于改善硬件设施及信息系统。

不断追求高品质，使得HCA在全美医疗界赢得了声誉。2010年3月，HCA在美国CMS临床核心素质测评中综合得分98.4分，高于95.3分的平均值，跻身全美一流医疗服务机构行列。同时，HCA拥有极高的病人满意度，超过90%的住院病人表示，“如果需要再次住院，仍将选择HCA集团旗下的医院”。

多项灵活策略吸引优秀医生加盟

高品质的医疗服务，不仅源自先进的设备和一流的信息系统，更源自医疗水平过硬的医生团队。招股书披露，HCA在招募优秀医生上多管齐下，包括向医生提供高技术含量、操作简便的医疗设备，斥资打造广受医生欢迎的医疗数据库并支持共享，给医生提供舒适的办公环境等。

更为关键的是，HCA为医生提供股权激励和充分的治理空间。股权方面，HCA邀请医生成为其分支机构的股东，这些投资包括医院、流动外科中心、诊断性机构、家庭护理机构以及康复和物理治疗机构。截至2011年2月11日，HCA的普通股股东669人，其中法人股股东仅一家，其余多为授予股权激励的管理层及业务骨干。

在公司治理方面，HCA在每个医院都设有首席执行官、首席护士长和首席财会师各一名，由他们组成团队运营和管理医院的日常事务。HCA旗下每个医院的管理团队都会根据自身的条件设定目标，董事会也不会干预医院的日常运营管理。

以低价赢得付款人支持

在美国，联邦及州政府、企业雇主是医疗市场的主要买单人。联邦政府提供的联邦医疗保险（Medicare），是为65 岁或以上人士、不足65 岁但患有某种残障的人士，及患有永久性肾脏衰竭的任何年龄人士提供的健康保险。州政府提供的州医疗辅助（Medicaid），是为收入和资产有限的人士和家庭提供的健康保险。企业雇主为雇员购买的商业医疗保险占据医疗服务市场的大头，该保险由雇主买入，由保险公司与医疗机构结算。

按最终来源看，HCA的收入中逾九成来自政府和保险机构（表2）。2010年，Medicare占其收入的30.5%，Medicaid占10.2%，雇主提供的商业保险占53.7%，仅5.6%来自个人支付。因此，获得政府和保险机构的认可及持续支持，是HCA成功的关键所在。不断降低支付成本或为患者提供更为便利的医疗服务，成为HCA获得付款人支持的重要砝码。

降低付款人支付成本的直接办法就是降低治疗费用。对比全美前三大营利性连锁医院的相关数据，我们发现，医院规模与收费标准存在负相关：规模最大的HCA收费最低，规模第二的CHS其次，规模第三的THC最高（表4）。收费水平的下降，一方面得益于规模效应下的成本优势，另一方面归结于精细化的成本控制。

社区化选址，便于患者就医，也是HCA得到付款人认可的原因。创立之初，HCA就着力于在全美范围内提高社区医疗卫生质量。为此，HCA制定了更加侧重于分支医院贴近所在地区患者需求的发展战略，并认为公司的核心价值在于每一个子公司和每一个社区。截至2010年末，HCA在全美21个州及英格兰运营164家社区医院，其中，佛罗里达州和得克萨斯州共计74家，占比45%。

低收费水平及社区化布局，使得HCA在美国未来的医改中处于有利位置。目前，高支出、低效率、欠公平已成为美国医疗体系的三大积弊。为此，美国总统奥巴马推动的医改方案已于2011年3月获得众议院通过，该医改方案的核心是实现“全覆盖”和“低成本”，即通过适当的政府干预实现涵盖低收入者和无业者的全民医保，同时，通过调整医保支出结构，削减不必要开支，提高医保体系的运行效率。因此，拥有成本优势的HCA自然将成为新医改的受益者，事实上，HCA重点布局的佛罗里达和德克萨斯因居民收入水平较低，将是推动全民医保的重点区域。

多管齐下不断提升股东价值并购做大，实现规模效应

HCA的成长史也是一部收购扩张史，尤其在其早期阶段（附文）。招股书披露，HCA的规模源自内生式扩张、并购以及参股。鼎盛时期，HCA同时运营350多家医院。

即便经历分拆和业务重塑后规模有所下降，但HCA仍然是全美最大的连锁医院集团，无论旗下的医院数量还是营收规模，均超出第二、第三名的总和（表4）。截至2010年12月31日，HCA运营了164家医院和106家独立外科中心。2010财年，HCA实现营业收入306.83亿美元，占全美医疗服务市场5%的份额。

多项策略提升盈利水平

在过往四十余年中，HCA构建了一套完整的运行机制，包括收入循环管理制度、健康护理集团采购制度、信息技术与服务支持系统、护士管理机制等。该套机制保证了HCA最大化提高资金使用效率，在规模化采购中获取收益，快速升级信息系统，以及维护顺畅的劳资关系。在提升盈利水平上，HCA也是多项策略并举。

首先，提高对子公司（即分支医院）的利用率，即不断提升入院病床使用率。基于低成本的高品质服务，让HCA得到了更多患者的青睐，其病床使用率高于其他营利性医院（表5）。

通过集团采购，HCA形成对供应商的议价能力，降低了成本。而回避不盈利的服务项目，如疾病研究和医生培训服务等，同时将不能为医院带来收益的患者转入公立或公益医院，也是HCA提升盈利水平的法宝之一。

同时，HCA采取灵活的用工政策，尽力压低人工成本。HCA的主要医务人员并非其雇员，而是在合同制下的兼职人员。招股书显示，截至2010年末，HCA共有医务人员19.4万人，其中有4.8万人为兼职。2010年，HCA人工成本占营收收入比例为40.7%（表6）。

另外，HCA也在长期经营积累的基础上，实践产融结合，介入医疗事故保险领域。此举不仅有利于HCA最大化提高资金使用效率，同时对每宗病例提供5000万美元的事故保险（行业一般为500万美元），更有利于维护医患间的和谐。

实际盈利能力优于账面水平

多管齐下的策略下，HCA录得较高的盈利水平。账面上看，HCA的盈利水平在全美前三大连锁医院中位列第二，经营利润率7.3%，高于THC的6.9%，但低于CHS 的8.7%（表7）。考虑到HCA不断利用杠杆并购策略，直接导致其承付了较高的债务成本，因此，剔除利息支出后还原的HCA真实盈利能力高于CHS。

杠杆经营下增幅放缓

HCA环环紧扣的商业模式，成就了其行业霸主的地位。不过，近年来HCA营业收入增速缓慢。招股书显示，2006-2010年，HCA营业收入由254.77亿美元增长至306.83亿美元，年均增幅仅4.5%。

收入增长缓慢的首要原因，是其规模停滞不前。2006年，HCA旗下医院166家、独立创伤中心98家，而2010年，其医院数量反减少两家为164家，创伤中心增加8家至106家。另一个原因是病床使用率未能持续提升。2006-2010年，HCA的病床使用率维持在53-54%的区间内。再加上手术数量减少―门诊手术由2006年的82万例，逐步减少至2010年78万例，同期住院手术则由53万例减少至49万例（表8）。这些都成为HCA营收规模继续扩张的绊脚石。

竞争加剧也是HCA增速放缓的原因。HCA发源于田纳西州的纳什维尔市，在过去四十余年里，该市成为民营医疗服务业的中心，彻底改变了美国医疗服务行业的面貌，但多达250多家的医疗服务企业，也使得行业竞争不断升温。

另一方面，杠杆经营抑制了HCA持续并购的量能。长期以来，运用杠杆收购做大规模的方式为HCA积淀了沉重的债务负担。截至2006年3月31日，HCA的长期负债为106亿美元。2006年11月被由私募股权组成的财团杠杆收购后，并购方更是通过发债等方式偿还贷款和发放股利，截至2010年12月31日，HCA的长期负债更是高达276.33亿美元。债务重负之下，HCA对外并购缺乏量能。为此，HCA将战略侧重点由外部并购转向内部整合。据招股书，HCA此次IPO募集资金将用于偿还债务，可以预期其债务负担将有所缓解。但对于近300亿美元的债务而言，37.省略。

在并购中做大

20世纪60年代，Thomas Frist医生带领一个内科医生团队在田纳西州的纳什维尔市建立了公园景观医院（Park View Hospital）。到60年代中期，Frist医生和公园景观医院的其他内科医生都逐渐意识到，医院需要专业的管理团队，负责运营、发展医院，同时也能够对外筹措支持医院技术进步所需资金。于是，在1968年，Frist医生、Jack C. Massey 和Thomas Frist二世便成立了他们自己的医院管理公司―美国医院有限公司，即HCA。

不久，HCA决定通过兼并一组医院创建大规模的经济实体，放大商业利益，同时也在全美范围内提高社区的医疗卫生质量。作为美国最早的医院公司之一，HCA成长迅速，在社区建立新的医院，并不断收购健康服务机构，或与其他健康机构所有者达成合作，为其管理医院。通过综合运用财政资源、专业管理技能以及医疗背景，HCA重点发展了一批引领市场的核心医院。

1969年，当时已拥有11家医院的HCA第一次申请IPO。同年年底，HCA旗下医院达到了26家，共计3000张病床。为了满足当地社区的医疗需求，HCA投入巨资，配备各种医疗设备，同时赋予各社区医院经营自。

20世纪70年代，美国医疗产业迅速发展，期间，HCA收购了数百家医院。20世纪80年代早期，在HCA成功收购了综合护理有限公司（General Care Corporation）、综合健康服务公司（General Health Services）、国际医院联合会公司（Hospital Affiliates International）以及健康护理公司（Health Care Corporation）以后，其战略重心转向了下属机构的功能合并上。到1981年底，公司管理的医院已达349家，共计49000多张病床，营业收入也增长至24亿美元。

1987年，拥有463家医院（其中255家为HCA所有，208医院是由HCA管理）的HCA进行了分拆，将104家医院组合成健康信托公司（Health Trust）。同年，因自认股票被低估，HCA斥资51亿美元完成杠杆私有化。

1992年，HCA再度上市。1994年2月，HCA与起源于路易斯维尔的哥伦比亚医院有限公司（Columbia Hospital Corporation）合并，组成哥伦比亚/HCA（Columbia/HCA）。哥伦比亚医院有限公司于1993年9月收购了盖伦健康护理公司。之后，合并后的新公司又收购了美国医疗护理公司（Medical Care America）及其他一些医疗企业，从而迅速建立起了一个广泛的医疗卫生网络。

鼎盛时期，HCA估值达200亿美元，拥有约28.5万名雇员，旗下有350多家医院、145个门诊外科中心、550个家庭护理机构以及其他附属企业。

1997年，Frist二世重返HCA出任主席和首席执行官后，立即宣布了公司重组计划，并决定重点发展一批引领市场的核心医院，提供高质量的卫生健康服务。HCA随即出售了其非医院部分的下属企业，也转让了其它一些不符合公司战略的机构。1999年5月，HCA完成了对LifePoint 和 Triad医院集团的分拆。

2006年11月，HCA由贝恩投资（Bain Capital）、KKR和美林等机构所组成的投资团体收购，涉及金额约330亿美元，成为当时史上最大的融资收购个案。

国内民营医院: 低成本更易抢夺市场

在人口老龄化和医保扩容双重作用下，中国医疗产业近年来发展迅猛。2006-2010年期间，全国卫生总费用由9844亿元增长至19603亿元，占GDP的比重由4.7%提升至4.9%。但与欧美等发达国家相比，差距仍然巨大。以美国为例，2006年其卫生总费用占GDP的比重高达17.2%。巨大的差距意味着中国医疗市场蕴育着巨大的潜力。

作为医疗市场的主要载体，医院将成为最大的受益者。2010年底，国务院批准了发改委、卫生部、财政部、商务部、人力资源社会保障部共同上报的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（简称《意见》）。《意见》首次充分肯定了非公立医疗机构在医疗卫生服务体系中的重要地位和作用，并鼓励社会资本创办医疗机构，民营医院由此迎来了前所未有的历史性发展机遇。

目前，已有一批优秀医疗企业登陆资本市场，如专注眼科的爱尔眼科、专注口腔科的通策医疗等。其中，爱尔眼科更是凭借三级连锁模式，快速发展。但就整体而言，国内民营医院产业仍处于初级阶段，长期发展仍需解决诸多问题。

首先，受限于政策，目前国内民营医院以眼科、口腔、美容等专科医院为主，尚难形成更广泛意义上的医疗卫生服务体系（表1）。建立连锁专科医院是民营资本进入医疗产业的主要通道，《意见》虽然对综合性民营医院的发展持鼓励态度，但具体细则并未出台，且国内医疗体制错综复杂，民营医院能否借助政策利好拓宽业务边界，从而在医疗服务体系中占据更重要地位，尚存诸多不确定性。

其次，民营医院规模偏小，急需通过内生增长与外延并购的方式做大规模。2010年，爱尔眼科营收约8.6亿元，通策医疗约2.6亿元，与HCA306.83亿美元的营收相差无数量级。外延式并购将是这些机构做大的主要手段。作为实践者，爱尔眼科并购做大的方式值得关注。2010年，爱尔眼科兼并和受让了北京英智等8家眼科医院的股权，截至2010年12月31日，旗下已运营的连锁医院达31家。

再次，国内仍处于“以药养医”阶段，看病贵成矛盾焦点，民营医院的长期发展，应体现公益性，以赢得更和谐的外部环境。相关数据显示，美国医院的收入构成中，门诊收入占42%、住院占22%，而药品收入只占12%，而中国医院收入中门诊占33%，住院占16%，药品收入占42%。事实上，中国民营医院盈利水平处于高位，2010年，爱尔眼科和通策医疗的营业利润率高达19.77%和27.97%（表2），这还是在规模效应尚不明显且尚未精细化管理情况下实现的。时下，看病贵日益成为社会化问题，民营医院要想做大，就必须学习HCA，通过降低运营成本，在实现公益基础上获取高成长。