我院中成药处方差错分析

关键词：中成药；处方；差错分析；医院药学

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.07.045

中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）07-0100-02

中成药具有组方严谨、疗效确切、不良反应小、服用携带方便等优点，在临床上被广泛使用。与此同时，由于医师的疏忽或相关知识的缺乏，临床处方差错及不合理用药现象日益增多。笔者现根据本院2012年1-3月中成药门诊药师留存的问题处方，对不合格处方及其存在的问题进行统计分析，以期规范门诊处方，促进并指导临床正确使用中成药。

1 资料与方法

对本院2012年1-3月中成药门诊药师在发药过程中遇到并留存的问题处方进行归纳、整理，并进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 差错及不合理使用情况

本院2012年1-3月中成药处方共计227 169张，不合理处方1373张，占中成药处方的0.60%。其中不合格处方包括用量超说明书、医师漏盖章或签字、药品配伍不合理、用药与诊断不符、使用方法错误、重复用药等。不合格处方分类见表1。

表1 本院2012年1-3月中成药处方差错汇总（张）

差错表现 1月份 2月份 3月份 合计 百分比（%）

用量超说明书 239 256 243 738 53.75

医师未盖章或签字 94 136 158 388 28.26

药品配伍不合理 29 22 41 92 6.70

用药与诊断不符 14 14 18 46 3.35

使用方法标错 11 14 20 45 3.28

重复用药 5 5 12 22 1.60

超医保规定 3 7 11 18 1.31

药物不对证 7 1 8 16 1.17

其他 2 2 4 8 0.58

表1显示，用量超说明书、医师未盖章（签字）、药品配伍不合理排在处方差错的前3位，占总差错处方的85%以上。

2.2 超量使用品种情况

我国现行《处方管理办法》第二章第六条明确规定：药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，医师应当注明原因并再次签名或盖章。本院门诊处方中经常超过说明书用量而未双签字的药品。见表2。

本院超量处方多集中在消化科、肾科、心脏科等，有些药物如银杏叶片开到12片/次，3次/d；七叶神安片开到3片/次，3次/d；脑安胶囊开到6片/次，3次/d等，均超过了说明书用量的3倍；有些药品中含有活血化瘀成分，超量使用会给患者带来出血等不良反应；有些药物中含有安神类成分，超量使用会给患者带来嗜睡、精神不振等不良反应。所以，临床医师用药应考虑患者年龄、性别、重要器官的功能状态等因素，不宜随意加大剂量，以免造成不良反应的发生。

表2 本院2012年1-3月中成药处方超量的品种

品名 说明书用量 差错出现频次

摩罗丹 8丸/次，3次/d 65

苁蓉益肾颗粒 1袋/次，2次/d 53

感冒清热冲剂 1代/次，2次/d 37

金水宝胶囊 6粒/次，3次/d 31

强骨胶囊 1粒/次，3次/d 29

七叶神安片 1片/次，3次/d 27

活力苏口服液 1支/次，1次/d 22

康复新液 10 mL/次，3次/d 21

银杏叶片 2片/次，3次/d 20

祛痰止咳颗粒 2袋/次，2次/d 17

养血饮口服液 1支/次，2次/d 16

癃闭舒胶囊 2粒/次，3次/d 15

血塞通片 1片/次，3次/d 14

右归胶囊 4片/次，3次/d 14

心神宁片 6片/次，3次/d 14

血脂康胶囊 2粒/次，2次/d 13

脑安胶囊 2粒/次，2次/d 13

仙灵骨葆胶囊 2粒/次，3次/d 13

小金胶囊 7粒/次，2次/d 13

金天格胶囊 3粒/次，3次/d 13

滋心阴胶囊 2粒/次，3次/d 12

功劳去火片 3片/次，3次/d 11

护肝片 4片/次，3次/d 11

六味地黄胶囊 1粒/次，2次/d 10

心灵丸 2粒/次，3次/d 9

川芎茶调散 1袋/次，2次/d 9

麝香保心丸 2粒/次，3次/d 8

新清宁片 5片/次，3次/d 8

绞股蓝片 1片/次，3次/d 8

生血丸 1袋/次，3次/d 8

2.3 违反配伍禁忌情况

本院中成药处方多为西医医生所开，他们对中药药性、适应证、配伍禁忌、不良反应等缺乏足够的了解和重视，有时仅凭经验使用中成药，以致造成药物的不合理应用。

按照中药“十八反”原则，处方中含有乌头类成分的药物不能和含半夏、瓜蒌、贝母等成分的药物同开；含芫花成分的药物不能与含甘草的药物同时使用，以免产生不良反应。如治疗乳腺增生，处方用药小金胶囊（含乌头）和乳癖消片（含瓜蒌）；治疗慢性咽炎，处方用药黄氏响声丸（含浙贝母）和小金胶囊（含乌头）；治疗头晕、头痛，处方用药复方羊角颗粒（含乌头）和清脑复神液（含半夏）；治疗气管炎，处方用药祛痰止咳颗粒（含芫花）和京制咳嗽痰喘丸（含甘草）等。

2.4 联合用药不合理

主要表现为医生忽略了药物禁忌和不良反应，尤其是医生对中医药理论缺乏系统了解，造成联合用药不合理。如诊断为“感冒、肾虚”，处方感冒清热冲剂和六味地黄丸，其中六味地黄丸滋阴补肾，药性滋腻，感冒者不宜使用，否则敛邪使表邪不解，宜感冒痊愈后再用；治疗“高血压、上呼吸道感染”用感冒软胶囊，该药成分中有麻黄，其所含麻黄碱会使心率增快、血压升高，因此，有高血压的患者应慎用或改用感冒清热冲剂；诊断为“慢性肾功能不全、支气管炎”的80岁男性患者，医生开具开金水宝胶囊和气管炎丸，但后者含有马兜铃，是引起“马兜铃酸肾病”的主要毒性物质，可导致慢性肾损害，并有致癌作用，肾功能不全者应禁用，此药明显不适宜；治疗“上感、咳嗽、头晕”，医生开具感冒清热冲剂、复方鲜竹沥和眩晕宁，而眩晕宁药品说明书规定外感者禁用；治疗“骨关节炎、消化性溃疡”，医生开具黑骨藤胶囊，此药对胃肠刺激性较强，说明书规定胃溃疡患者应禁用；治疗“胃炎”，医生处方开具温胃舒胶囊和养胃舒胶囊，两药分别治疗不同类型的胃病，故不宜同开同服。

另外，处方中同时使用两种以上组方基本相同的药物治疗一种疾病，多种中成药联合应用时，应遵循药效互补原则及增效减毒原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用，药性峻烈或含毒性成分的药物应避免重复使用。这样不仅可减轻患者的经济负担，还可降低可能因药效、不良反应相加造成的不适。有些中成药药物组成相同，如脑血康胶囊、脉血康胶囊、活血通脉胶囊，其成分均为水蛭，功效大致相同，开方时可选其中一种。还有些中成药的组成大部分相同，如感冒清热冲剂和感冒软胶囊、通天口服液和川芎茶调颗粒、复方丹参滴丸和丹七片，这些品种处方时也应选择其一即可。再者，有些药物含有相同的毒性成分，如附子理中丸、温胃舒胶囊、右归胶囊、大（小）活络丹（丸）、复方羊角颗粒、金匮肾气丸、风湿骨痛胶囊、小金胶囊、天麻杜仲胶囊、痛血康胶囊、三七伤药胶囊均含有乌头类成分，不宜重复使用，避免造成毒性反应。

2.5 临床诊断与用药不符或诊断不全面

临床诊断是药师对医师处方审核的依据，也是判断用药是否合理的依据。处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的，均为不规范处方，这往往与“搭车开药”和患者指定用药有关。缺写诊断或诊断与用药不符的现象多出现在患者同时患2种以上的疾病，医师未把患者的病情书写全面所造成。如临床诊断“糖尿病”，开药为“金芪降糖片和消痛贴膏”；临床诊断“高血压”，开具“牛黄降压片和麻仁润肠丸”等，给药师审方判断用药合理性造成困难。

2.6 用药方法不当

中药康复新液属于既能内服又能外用的品种。其内服用于瘀血阻滞，胃痛出血，胃、十二指肠溃疡以及阴虚肺痨、肺结核的辅助治疗；外用适于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、褥疮之创面。故消化科多为口服；普外、皮科、妇科多为外用；口腔科多为含漱；耳鼻喉科多为冲洗或含漱。不同的科室治疗不同的病症采用不同的给药途径，但有些医师忽略了给药方法，这样不但起不到治疗效果，还会耽误治疗时机，使病情进一步发展，给患者带来更大的痛苦。

2.7 处方缺失医生签字或盖章

按规定，处方中医生签名处必须有医生本人的签字和盖章。处方是医师为患者向药房人员请求配方发药的书面通知书，也是患者取药的凭证，也是一种重要条文，负有法律、道德、经济责任。由于本院门诊处方量较大，经常会有医师只有盖章或签名，甚至两者都没有，其结果不易识别处方责任人，一旦出现医疗纠纷，将无从查起。药师发现后，会让患者找医师补盖或补签，这加大了药师的工作量，也给医患纠纷埋下了伏笔。

2.8 其他

有些处方药物与病症不符，如诊断为“更年期”、年龄为77岁的女患者，医生开具“坤宝丸”，但患者早已过更年期，不宜开此药；而给诊断为“前列腺增生”的老年男性患者开“癃闭舒胶囊”，明显为药症不符。有些处方存在超医保规定，如感冒药开具1周量、出院带药超2周量等。另外，有医生修改处方后未双签字，医师签字与盖章不符等情况。

3 小结

临床医生是疾病诊断和治疗的主要责任者，掌握用药的决定权，医院出现不合理用药或不适当的药物配伍情况多与临床医生医学、药学水平挂钩，与临床医生责任未到位、忽视个体用药有很大关系。为此，笔者建议：①一方面应加强医生的药学知识水平，特别是加强西医医生对中医基础理论和治疗方法的学习，辨证施治，合理用药；另一方面，作为药学人员应充实自己，使药学知识不断更新和提高。②建立公开通报或公示制度，并每季度进行一次全院性合理用药分析评价，对配伍用药的合理性、用药的适应证、用药的时间及用量等不合理用药情况进行点评。③进一步建立临床药师制度，深入临床，医药联合，使药师与医师之间能够进行业务上的交流，相互沟通、相互讨论、取长补短，共同提高业务水平。④医院相关职能部门应加大处方合理用药考核力度，以“处方点评”工作为契机，切实加强门诊处方合理用药的回顾性分析，对于不合理用药的处方，应与处方医师进行面对面交流，避免再犯类似错误。⑤药师应认真严格把好处方合理用药关，确保临床用药安全有效；还应积极开展药物咨询工作，及时更新处方集和基本药物目录，便于医生查询使用。

（收稿日期：2012-09-03，编辑：梅智胜）