三叉神经高位切断撕脱术治疗三叉神经痛临床应用

[关键词] 三叉神经痛；三叉神经高位切断撕脱术

[中图分类号] R782[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（a）-166-01

福建莆田学院附属医院口腔科自2002年起开展三叉神经高位切断撕脱手术治疗三叉神经痛，取得了满意效果，现介绍如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

男性12例，女性6例，年龄35-76岁，平均51.6岁，其中35-45岁2例，46-55岁15例，76岁1例。病程最长9年，最短2年零3个月，平均3.8年。病变位于上颌神经者3例，下颌神经者15例，病变均为单侧。上颌神经痛多为上牙槽中、前神经和眶下神经混合性疼痛，单纯一支疼痛较少见。下颌神经疼痛多为下牙槽神经、舌神经、颊神经混合性疼痛，但也有舌神经疼痛，颏神经疼痛。病变部位，右侧上颌3例，右侧下颌11例，左侧下颌4例。本组病例均为单支神经痛，未见同时累及多支神经痛病例。18例病例经药物保守治疗后疼痛不能控制，其中已行低位周围神经撕脱手术后复发2例（眶下神经1例，颏神经1例），射频热凝治疗复发1例。均有拔牙史，最少拔牙2颗，最多拔牙9颗。

1.2方法

采用上颌神经高位切断撕脱术和下颌神经高位切断撕脱术。手术在气管插管全麻下进行，手术经路均在口内作切口。手术时间上颌约90 min，下颌约30 min。

上颌神经高位切断撕脱术：手术从患侧侧切牙远中至第一磨牙近中上前庭沟作粘骨膜全层切口，骨膜剥离器向上全层分离至眶下孔水平，充分显露尖牙窝，彻底止血后在尖牙窝稍上方、眶下孔下方，用骨凿凿开上颌窦前壁，造成一个左右径2.5 cm，上下径1.5 cm的窦前骨窗。将上颌窦顶壁黏膜向下分离至窦的后端，暴露上颌窦后顶壁。用骨凿凿开后壁，造成一个1.5 cm × 1.5 cm的窦后窗，进入翼腭窝，然后寻找上颌神经翼腭窝段，找到神经后上止血钳，并用电刀热凝破坏神经，然后切断神经，同时尽量撕脱远心端的上牙槽后、中、前神经及眶下神经。术中注意保护上颌动脉，防止血管损伤破裂造成难于控制的大出血。

下颌神经高位切断撕脱术：在患者翼下颌韧带外侧作垂直切口，切口长约4-5 cm，用手指或止血钳在下颌骨升支内侧与翼外肌深面之间进行钝性分离，向上至下颌隆突及乙状切迹，然后牵拉开翼内肌，在下颌小舌上方可找到下牙槽神经，前内侧可找到舌神经，颊神经位置较浅，在切口处黏膜下即可找到。显露神经后上止血钳，并用电刀电热凝破坏神经，然后行下颌神经高位切断，撕脱其远心端的舌神经、下牙槽神经及颊神经纤维。

2 结果

本组18例病人，12例术后疼痛立即消失，有6例术后仍感觉疼痛，但能够耐受，1周后疼痛自行消失。有1例三叉神经第三支痛术后半年复发，其原因是未行颊神经支切除，再次手术切除颊神经，至今未再复发。病例全部经过随访，随访最长时间43个月，最短时间6个月，平均25个月，效果满意，目前尚无复发者。

3 讨论

原发性三叉神经痛病因不十分清楚，治疗基本原则是消除或控制疼痛发作。在治疗上方法较多，如药物治疗、神经阻滞治疗、半月神经节温控热凝治疗（射频治疗）、周围神经支撕脱手术治疗等，但效果均不够理想，且复发率较高。三叉神经高位切断撕脱术，其特点是切断位置高，撕脱神经纤维范围广泛，近心断端神经电热凝破坏，可进一步防止神经纤维的再生，术后治疗效果好。手术切口均在口内进行，面部不留疤痕，不损伤面神经而导致面瘫，亦不会因手术引起张口受限，且手术经路近，方法便捷，创伤小，痛苦少，术后7-10 d能正常进食，病情恢复快等优点，病人易接受。

三叉神经痛手术术后复发率高低与手术方法、神经撕脱长短、范围大小有明显关系[1]，复发时间多在术后半年至2年间[2]，三叉神经痛手术后2-7 d，有部分病人仍有疼痛即“痕迹痛”或“记忆痛”。本组18例病人中有6例术后仍感觉疼痛，但这种疼痛可耐受，以后可自行消失，给予止痛片对症治疗即可消除疼痛。为了更好地防止术后复发，减低复发率，术中应彻底切断、撕脱神经分支，不能残留神经束及纤维。另外，将神经断端埋在软组织内，不要残留在骨管内，使神经在软组织内迷失方向，不能在骨管内与神经再接通。神经断端电热凝破坏可进一步防止神经纤维再生的可能性。

高位切断撕脱神经时应注意：①撕脱神经时用力要适当，用力过大过猛神经容易拉断；②下牙槽神经撕脱时，应先行颏神经切断撕脱，否则下牙槽神经无法从下颌管内抽出；③上颌神经撕脱术时，应先行眶下神经切断撕脱，否则上颌神经眶内段不易抽出；④纪荣明报道，上颌动脉在翼腭窝内有62.3%紧贴于与上颌神经的外下方或下方[3]，在上颌神经翼腭窝内段手术时要特别小心，注意保护上颌动脉，防止损伤其血管引起大出血；⑤三叉神经分支多，手术前要做好病变神经支的定位，手术时才能准确切除病变神经。本组病例中，曾有1例未切除下颌神经颊支，术后半年复发，进行了第2次手术将颊神经支撕脱，至今未见复发。

[参考文献]

[1]姜晓钟，陈必胜，赵云富，等.下颌神经高位切断术的临床应用研究[J].上海口腔医学, 1997,6（3）：138-140.

[2]郭福君,白丽,李宏,等.三叉神经高位撕脱术治疗顽固性原发三叉神经痛[J].口腔医学纵横杂志,1996,12（2）:108.

[3]纪荣明,彭旭,钟启胜,等.上颌神经应用解剖学研究[J].解剖学杂志,1998,21(6):558.

(收稿日期：2007-4-10)

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