氯胺酮对麻醉术后镇痛的影响研究

【中图分类号】R614　【文献标识码】A　【文章编号】1672－3783（2013）01－0313－01

临床发现部分使用雷米芬太尼的病例苏醒期爆发痛表现强烈，其产生机制与N一甲基一p天门冬氨酸受体的过度活化密切相关。本研究拟通过手术麻醉中使用亚麻醉剂量的NMDA受体拮抗药氯胺酮，观察对雷米芬太尼麻醉患者术后镇痛的影响。

1.　资料与方法

1.1　一般资料

选择择期行胃癌根治术患者40例，年龄50～75岁，既往无呼吸循环、肝肾、内分泌代谢及神经系统等慢性疾病，无慢性疼痛或长期使用镇痛药物史，随机均分为亚麻醉剂量氯胺酮复合雷米芬太尼组（研究组）和单纯雷米芬太尼组（对照组）。

1.2　麻醉方法

使用静吸复合全身麻醉完成手术。麻醉诱导依次静注咪唑安定0．05　mg／kg、丙泊酚2　mg／kg、维库溴铵0．15　mg／kg、雷米芬太尼1　tzg／kg，研究组加用氯胺酮0．15　mg／kg，3　分钟后行气管插管，机械通气潮气量9　ml／kg，呼吸频率12次／分，维持PC02　35　mmHg左右，P02　100％。麻醉维持采用1％～1．5％七氟醚吸入，持续泵注维库溴铵1．5　pg/kg·min、丙泊酚50　pg/kg·min、雷米芬太尼0．5　pg/kg·分，研究组加用氯胺酮2g/kg·分持续泵注。手术结束前缝合腹膜时停止吸入麻醉和肌松药；手术结束停止泵注丙泊酚、雷米芬太尼和氯胺酮，并给予静脉自控镇痛。

1.3　镇痛方法和评价

手术结束前15　min给予PCA负荷量曲马多1．5　mg／kg，曲马多15　mg／kg与氟哌利多2．5　mg加入一次性电子镇痛泵配制成100　ml，背景量2　ml／h，冲击剂量2　ml／h，锁定时间15　min。记录患者气管拔管即刻、术后6、12、24和48　h各时点的视觉模拟评分（VAS）和48　h患者PCA总次数。苏醒期观察记录患者清醒、拔管时间，苏醒期出现的躁动和谵妄、恐惧以及噩梦等不良精神反应，并记录离开PACU时的镇静评分。

1.4　镇静评分

采用Ramsay标准评分：1分，不安静，烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡能听从命令；4分，嗜睡，可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡，呼唤不醒。统计分析计量数据以均数±标准差（至±s）表示。

2.　数据处理

使用SPSS　13．0软件进行单因素方差分析。

3.　结果

两组患者性别、年龄、体重和手术时间等差异无统计学意义。患者清醒、拔管时间和镇静评分差异无统计学意义，两组苏醒期均未出现躁动及不良精神反应。术后镇痛各时点VAS研究组均明显低于对照组（P

4.　讨论

雷米芬太尼是近年应用于临床的新型阿片类药物，其蛋白结合率高，对阿片受体有强亲和力，容易被血液和组织中的非特异性酯酶所水解，具有起效快、分布容积小、再分布快的特点，终末半衰期约3～5　min。然而，临床上部分患者存在术后爆发痛和痛觉过敏的现象，这主要与其半衰期较短有关；但有研究显示，持续输注雷米芬太尼可使脊髓中NMDA受体伤害性感受器过度活化，激活了蛋白激酶C介导的Ca2+内流。促进了脊髓中强啡肽物质释放，导致上行性伤害性刺激过度激活，从而患者痛觉增加，与NMDA受体的激活密切相关。脊髓中NMDA受体的激活可导致中枢痛觉敏化，氯胺酮是临床上常用的NMDA受体拮抗药，但其麻醉剂量下可能产生躯体感觉分离、颅内压升高、噩梦、幻觉等不良反应；亚麻醉剂量的氯胺酮在产生协同麻醉作用的同时，能通过竞争性抑制NMDA受体，产生抗伤害刺激作用¨]，且能减轻阿片类药物耐受。。本研究使用的氯胺酮总量小于0．5mg／kg，属于亚麻醉剂量范围，如表2所示能显著降低雷米芬太尼麻醉患者术后VAS，并减少PCA总次数，提高了术后镇痛的效果和患者满意度。这可能与麻醉手术中持续使用的氯胺酮减轻了脊髓中伤害性刺激的活化和上传以及雷米芬太尼输注所致的痛觉过敏有关。

两组患者在苏醒时间和拔管时间上差异无统计学意义；镇静评分差异无统计学意义；亚麻醉剂量氯胺酮复合雷米芬太尼术后患者无幻觉、躁动等现象发生。说明在抑制痛觉过敏的过程中，未发生大剂量氯胺酮导致的不良精神反应。部分患者苏醒期出现轻度恶心感觉，可能与负荷剂量的曲马多有关，但因本手术常规放置胃肠减压管，所以反流误吸的风险较小。

本研究显示，对照组术后气管拔管即刻VAS显著高于研究组，这可能与单纯输注雷米芬太尼导致的痛觉过敏有关，雷米芬太尼输注结束前给予负荷剂量曲马多可部分缓解术后气管拔管即刻的爆发痛，而术中持续输注亚麻醉剂量的氯胺酮则可进一步减轻上行性痛觉传导通路的过度活化和减少脊髓中强啡肽等致痛物质的释放。术后24　h，两组VAS均小于3分，说明雷米芬太尼导致的痛觉过要在术后第1天表现明显。术后48　h两组患者VAS均小于2分，说明48　h内是术后镇痛治疗的重点。在本研究中亚麻醉剂量氯胺酮复合雷米芬太尼组较单纯使用雷米芬太尼患者术后VAS在各时点均较低，且PCA次数显著减少，提高了镇痛满意度。综上所述，亚麻醉剂量氯胺酮能显著降低雷米芬太尼麻醉后患者的镇痛需求，减少PCA次数，提高了患者镇痛满意度，在一定程度上缓解了雷米芬太尼引起的痛觉过敏。