200例骨科病人自控硬膜外镇痛不良反应的护理

[摘要]目的：探讨骨科手术后病人自控硬膜外镇痛（Patient Controlled Epidural Analgesia简称：PCEA）不良反应的护理。方法：对骨科200例行连续硬膜外腔阻滞麻醉术采用持续PCEA镇痛患者进行临床观察和护理。结果：发现采用PCEA镇痛效果好，减轻术后疼痛，减少病人痛苦，提高病人休息质量，但也出现一系列不良反应。如：恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、低血压、明显的感觉阻滞、压疮、呼吸抑制等。结论：连续硬膜外腔阻滞麻醉术后采用持续的PCEA是一种有效适用止痛方法，针对PCEA止痛技术的不良反应，实施必要的护理干预和及时解决问题，将不量良反应的发生降低到最低限度，使患者达到预期的疼痛治疗效果。

［关键词］硬膜外自控镇痛泵；不良反应；护理

骨折病人术后切口疼痛是患者的一大痛苦，影响了病人的睡眠、食欲，导致机体抵抗力的降低，同时影响病人早期肢体功能锻炼。术后使用PCEA可减轻手术后患者因疼痛引起的应激反应，减少术后并发症的发生率。但使用PCEA后随之出现一些不良反应，现将护理方法及体会报告如下。

1资料及方法

1.1临床资料2007年12月-2010年12月我们对神志清、语言表达能力、心肺功能良好、年龄在15-80岁的骨折术后患者作为选取对象，其中胸腰椎手术50例，胫骨粉碎性骨折35例，下肢离断术5例，皮肤缺损皮瓣移植术5例，跟骨骨折10例，踝关节骨折10例，髋关节置换术25例，股骨骨折30例，胫腓骨骨折30例。

1.2方法本组资料中全部病例（200例）均采用了术后2-3天持续PCIA镇痛技术，PCIA液配方:0.10%布比卡因+0.001%苏太尼+0.005%氟哌利多共100ml，首次给与负荷量2ml，背景输注量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15min。同时患者可根据止痛效果通过注射泵上的黄色按钮以0.5ml/次自追加注药，为防止或缓解呕吐症状可以在微量注射泵中加入格拉琼斯3mg，以达到满意效果。

2结果

本组200例病人中，绝大多数病人获得满意的镇痛效果，尚有58例（29%）出现并发症，主要以恶心呕吐最常见，其中呕吐25例，尿潴留13例，便秘11例，皮肤瘙痒5例，低血压1例，明显的感觉阻滞1例，骶尾部红肿2例、呼吸抑制0例。

3护理

3.1恶心呕吐手术后恶心和呕吐（postoperative nauseaand vomiting，PONV）是麻醉和手术后最为常见的并发症之一，主要有手术刺激、术后刀口疼痛、胃肠蠕动减慢、吸入各种和阿片类药物的应用等多种原因[1]。术后行PCEA的病人，阿片类药物及局麻药均可抑制胃肠蠕动及排空，刺激脑内极后区催吐化学感受器致恶心呕吐发生[2]。这是PONV主要因素。此时病人及家属常会出现焦虑恐惧等心理反应。护士应向病人及家属作好必要的卫生宣教并热情服务，细心的照顾病人消除其紧张感，一般手术后6小时病人开始进食会出现恶心呕吐情况，呕吐时采取侧卧或让病人头偏向一侧，防止呕吐物误吸，严重者遵医嘱予胃复安针10mg肌注，必要时应停止使用PCEA治疗，同时给予腹部按摩或以热水袋热敷腹部以缓解胃肠道平滑肌痉挛收缩而导致的不适感，腹部伤口者（腹部皮瓣移植）呕吐时应注意伤口护理，协助病人拖住患肢保护腹部伤口皮瓣吻合。另外，护士应根据病人的饮食习惯建议用容易消化、吸收、无刺激的流质或半流质饮食，以米汤、热果汁、八宝粥等为佳。

3.2尿潴留PCEA尿潴留的发生率明显高于口服给药，其机理是由于阿片类药物可增加输尿管平滑肌张力，并使膀胱括约肌处于收缩状态，从而引起尿潴留[3]。

3.2.1术前做好心理护理和健康教育，消除焦虑情绪，指导床上排尿训练，营造舒适安静的病房环境，或常规术前留置导尿。

3.2.2温水冲洗外阴或温水坐浴，或用热水袋热敷下腹部，刺激膀胱肌括约肌松弛；帮助病人轻轻按摩下腹部，护理者手掌按其下腹部，轻轻向左右推揉膨胀的膀胱10-20次，促进腹肌松驰，然后以一掌自病人膀胱底部向下推移按压，另一手以全掌按压关元、中极穴位，以促进排尿，当尿液排出时不可松手，应等尿液排完再缓缓松手。此法对年老体弱及高血压患者应谨慎；将室内水龙头稍稍开启形成滴水声，以诱发排尿反应。

3.2.3因不习惯床上排尿者，在病情许可下，可以帮助病人坐起排尿，或下床排尿。效果不佳可采灌肠（经用开塞露20ml本科临床实验，此种方法刺激病人排尿有显著疗效），

3.2.4如上述方法均不奏效时，应及时请医生进行导尿处理。病人导尿时注意卫生，避免感染。护士需作好导管的护理，预防尿道逆行感染的发生，另外注意观察尿液色、质、量的变化准确记录。一般拔尿管与拔止痛泵同时或稍迟些。

3.3皮肤瘙痒硬膜外应用阿片类造成皮肤瘙痒的机制不明，可能是阿片类造成组胺释放所致，通常发生在镇痛节段内[4]。主要表现为痒疹和荨麻疹，本组5例均表现为痒疹和荨麻疹。轻者瘙痒1-2天可自行消退；对严重者使用抗组胺药物，并局部涂擦炉甘石洗剂，并保持皮肤清洁。嘱患者勿用手搔抓，使用抗组织胺药物后易出现嗜睡、眩晕，甚至轻度幻视等，应向病人交待清楚，对老年病人及有心血管疾病的病人，可采取睡前服药法，以减少意外情况的发生。

3.4低血压PCEA发生低血压最常见的原因是血容量不足，包括失血造成的绝对血容量不足和血管扩张引起起的相对血容量不足[5]。若出现低血压时，应考虑影响低血压的因素，如麻醉因素、手术因素、年龄因素、药物因素等，了解病人在手术过程及术后失血情况，经过快速液体的补充，能纠正者考虑为止痛泵引起。应用麻黄素15-30mg静注。可作为防止血压下降的首先药物[6]。经处理不能纠正者，停用止痛泵。

3.5感觉功能阻滞感觉功能的阻滞是PCEA治疗目的，主要是痛觉的降低，但是严重的感觉功能的阻滞往往带来令人不舒服的感觉，而且可能会带来循环功能不稳定。因此对病人肢体的血液循环观察非常重要，如错过了时间出现肌肉缺血、坏死，是不可逆的。所以对留置止痛泵者，应要注意皮肤温度、皮色、浅动脉搏动等，出现异常，及时报告医生及时处理，以达到满意效果。

3.6尾骶部红肿主要是应用镇痛药物后对疼痛不敏感，病人翻身少和局部长时间受压有关，故术后与手术护士交接好病人的皮肤，加强病人的皮肤护理，应在1-2小时翻身一次，并按摩受压部位，使红肿症状得到缓减和控制。

3.7呼吸抑制本组病例未发生呼吸抑制，虽是最严重的并发症，但因泵内药物量较低，因而相对安全。要做到预防，密切观察呼吸、循环的变化，如有呼吸费力、呼吸次数减慢、口唇发绀、血压下降、烦躁等表现，立即处理。

4讨论

术后镇痛治疗可减少术后患者儿茶酚胺和其他应激性激素的释放激素[7]。减少病人精神、心理上的伤害和体力的消耗，使术后尽快恢复，因此采用简便、有效、安全的镇痛方法缓解术后病人的疼痛，促进健康日益显得重要。

4.1镇痛效果虽然很大程度上取决于患者病情、年龄、病种以及患者对PCEA的认识水平但医护人员对PCEA的了解、熟识程度、使用过程中良好的医患关系的建立，有效的评估监控系统都对PCEA应用产生直接的影响。[8]有关调查表明：PCEA平均护理时间并不比肌注镇痛治疗护理时间短，因此在使用PCEA过程中，专业的操作水平、熟练的业务知识、融洽的护患关系是提高PCEA应用效果的必要条件。

4.2PCEA技术是一种简单、有效、安全的术后镇痛方法，具有用药量少、止痛效果显著、维持时间长、操作简单、易懂等优点，PCEA正逐渐的适用于临床，深受患者欢迎。

4.3通过对留置硬膜外镇痛泵病人护理干预和有针对性的护理，将不量良反应的发生降低到最低限度，使患者达到预期的疼痛治疗效果。

参考文献：

[2]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，1996，212.

[1] Splinter WM，Rhine EJ.Low dose ondansetron with droperidol more effec-tively decreases vomiting after strabismus surgery in children than high-dose ondansetron［J］.Anesthesiology，1998，88:72.

[3]段世明.理学.北京:人民卫生出版社，2000，59.

[4]赵宝昌，崔秀云，主译.疼痛学。沈阳：辽宁教育出版社，2000：857.

[5]刘爱玲，王秀荣，柴秀萍，等.术后使用硬膜外镇痛泵病人发生低血压的相关因素及护理［J］.护士进修杂志，2004，19（1）：91-92.

[6]傅筱中.硬膜外腔注入麻黄素预防术中心率和血压下降［J］.临床麻醉学杂志，2000，16（3）：150.

[7]杨裕莲，于明达等.氟哌，吗啡和布比卡因联合用于术后镇痛的临床观察.中国医学杂志，2001，36（6）：388.

[8]程勤，对自控镇痛病人的护理（J）国外医学・护理分册，1998，17（5）：201.