Rh(D)阴性患者肝移植术前治疗体会

摘要　目的：探讨Rh(D)阴性血型患者接受Rh(D)阳性供肝在肝移植术前备血、免疫诱导的方案。方法：总结我院实施的3例Rh(D)阴性患者的肝移植术前治疗经验。结果：3例患者肝移植手术均获成功，在围手术期未出现严重的并发症，3例患者均治愈出院．目前仍在随访中。结论：Rh(D)阴性血型患者不再因为输血或供体原因而失去肝移植的机会，充分的术前治疗是Rh(D)阴性血型终末期肝病患者肝移植的关键。

关键词　Rh(D)阴性；肝移植

Rh阴性血型是在人群中较为罕见，其人群中的比例在国人仅0.34％。因此获得Rh(D)阴性血源及供体均非常困难，对该血型患者施行肝移植手术将面临巨大的风险，且对此类患者的治疗缺乏经验，如果没有充分的术前准备，盲目手术可能会导致严重的后果。我院实施了3例Rh(D)阴性患者的肝移植，这3例患者由于充分的术前准备，手术均获成功，现总结如下。

1　资料与方法

1．1　临床资料：从2002～2005年我中心收治了3例患者，均为男性。

1．2　方法

1．2．1　术前血液制品的准备

1．2．1．1　B型患者的备血时间较充分，当时血库共筹集了1800 mlB型Rh(D)阴性血．手术中没有再用其他的全血或浓缩红细胞。

1．2．1．2　例1及例3 Rh(D)阴性患者是同一天在我院同时行肝移植，血库无法筹集到Rh(D)阴性血。例30型患者为外籍患者，来我院时一般情况尚可，无明显并发症，故在经过全院会诊后，决定施行储存式自体输血。从患者决定自体输血之日起，每天给患者多糖铁150 mg，2次／日，口服补充铁剂，嘱患者适当增加营养，因为肝移植是需血量较大的手术，所以术前至少备血900 ml。我们采取了“蛙跳式”采血，即术前3周时采血300 ml，在采血前按所采血量的3倍给予晶、胶体(晶、胶体液体量比例为2:1)经外周静脉输入。然后采血。采血后同时测定HGB、HCT、PLT，观察其变化。每隔5～7天采血1次，第二次采血时将第一次采出的300 ml血回输给患者，再用同样的采血方法，采血600ml．术前1周内再用同样的方法将600 ml血回输给患者，再采血900ml(采出的血仔细做好登记，放置在4℃储血冰箱内保存)，此900 ml血即被用于术中输血。

1．2．1．3　例1，39岁晚期肝硬化患者，来院时病情已非常严重，肝性脑病、肝昏迷，凝血机制严重紊乱，大量的腹水，严重的电解质紊乱。高血氨，经会诊认为该患者无法采用自体输血方案，但是该患者既往无输血史，抗D效价阴性，经输血科与临床医师共同讨论决定术中输注A型Rh(D)阳性血。

1．2．2　术前其他治疗

1．2．2．1　血浆置换：例1及例3患者在肝移植前均行过2～3次血浆置换，每次置换血浆量2500-3500 ml，置换血浆的量根据公式：置换血浆量＝(1-HCT)*(B＋CW)，其中HCT为血细胞压积，B为常数(男1530，女864)，C亦为常数(男41，女47．2)，W为患者的干体重。均采用新鲜的同型血浆，血浆置换过程中补充白强白，每次置换时间为2～4小时。

1．2．2．2　术前调整：积极调整患者的一般状况，如电解质紊乱，低蛋白血症，感染，补充凝血酶原复合物，纤维蛋白原，积极防治上消化道出血，肝肾综合征等。

2　结果

3例患者均采用同种异体原位背驼式肝移植术，术中输注Rh(D)阴性同型血的患者共输血1500 ml，采用自体输血患者自体血在肝移植过程中全部输给患者，未发生输血反应。例1采用Rh(D)阳性同型血的患者也非常平稳，共输注Rh(D)阳性同型血3000 ml，未发生任何溶血反应和输血反应。术后近期例2及例3患者血色素、红细胞、血球压积、血小板等上升理想，术后未再输血。例1输注Rh(D)阳性的患者，由于术中出血较多，术前病情较重，术后恢复较慢。术后1周内在ICU期间曾再次输注Rh(D)阳性同型血。输血前我们常规检测了其Rh抗D抗体，仍为阴性，再次输注Rh(D)阳性同型血后无不良反应，患者术后亦恢复良好。

3　讨论

在我国汉族人群中Rh(D)阴性血型占0.2％～0.4％，“天然”产生的Rh抗体极为罕见，几乎所有的Rh抗体都是由于输入Rh血型不合的血液或Rh血型不合的妊娠等同种免疫而产生。由于Rh(D)阴性血源及供体十分罕见，对于这些患者施行肝移植手术面临非常大的困难。在术前准备上无任何成熟经验可供参考。因为肝移植手术不可避免的输血治疗，故主要困难在于输血治疗的复杂性上。

3．1　输血技术

3．1．1　如果能够联系到同型的Rh(D)阴性血液，尽量采用Rh(D)阴性血。且至少备血1000 ml以上才可以手术。

3．1．2　自体血液回输：储存式自体输血的储血量根据患者身体情况、手术类型及术中失血量而定，例3采用“蛙跳式”自体输血方式的患者，术后恢复非常快，没有再接受任何输血，顺利出院。但应该注意以下几点：(1)在采血时给患者输入适量的胶体和晶体以增加体内的血容量；(2)在采血期间口服铁剂，适当增加患者的营养，能改善患者的造血功能；(3)每次采血后检查HGB、HCT、PLT，观察其变化，对下一次采血有指导作用。临床实践证明，储血式自体输血不仅有利于稀有血型患者输血治疗，而且也是防止输血传染病的传播及其他并发症发生的有效手段。RH(D)阴性患者择期手术自身储血切实可行。

3．1．3　直接输注RH(D)阳性血：对以往无输血史的男性患者和无妊娠史的女性患者，在必要时可输注Rh阳性血。这一措施仅用于急诊、大出血、血源困难需急救的特殊情况。由于初次将较大量的Rh阳性红细胞输给Rh阴性者后，80％以上的受血者在2～5个月内才产生抗体，也有1／3的人终生不产生抗体，故在紧急情况下为挽救患者的生命可采用这一方法。例1输注RH(D)阳性血的患者术中和术后1周共输注3600ml，未出现不良反应，考虑患者体内无预存抗体，其次患者刚接受RH(D)阳性血仪1周时间，机体在肝移植患者术中、术后为了抗排斥都用了大量的免疫抑制剂，患者一般不会出现很强的不良反应。故此类患者仍然可不失时机的进行肝移植手术治疗。

3．2　术前调整：术前反复多次血浆置换可以较好的改善患者的凝血状态以及一般状况。同时术前还应根据患者的情况补充新鲜的凝血因子、血小板、纤维蛋白原、白蛋白等。这些措施都有利于患者度过手术危险。