胸腹联合伤38例救治体会

【摘 要】目的：报告胸腹联合伤38例的救治体会，旨在提高早期诊断和治疗水平。方法：回顾分析我科2012年1月～2013年6月收治的38例胸腹联合伤的病因、临床表现、急救和手术处理方法，讨论诊断与救治要点。结果：38例全部救治痊愈出院。结论：胸腹联合伤急救成功的关键在于尽早明确诊断，及时手术。

【关键词】胸腹联合伤；诊断；急救

【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0834―02

随着我国城市化进程的加速，建筑业、交通业、商业发展迅速，高处坠落伤、交通伤、锐器伤逐渐增多。此类伤者中多发伤患者越来越多，其中胸腹联合伤是一种伤情严重、病情复杂，早期诊断困难，而且并发症多、病死率高的严重创伤[1]。早期处理不当，常因大出血或者多器官功能多器官功能衰竭而危及生命，早期有效补液输血及迅速手术是挽救成功的关键。我科自2012年1月～2013年6月共收治38例，均经积极救治而治愈，现报告如下：

1 临床资料

1.1一般资料

本组38例均为男性，年龄15～49岁。致伤原因：高处坠落伤11例，交通伤23例，锐器伤4例。受伤至就诊时间20分钟～3小时。脏器损伤情况：血气胸28例，肋骨骨折22例，肋间动脉断裂11例，肺裂伤4例，膈肌破裂28例，肝破裂12例，脾破裂13例，胃破裂2例，小肠破裂2例，伴失血性休克20例。

1.2手术方法

本组全部行手术治疗，采用的手术径路包括：单纯胸部前外侧切口14例，胸部前外侧切口联合腹部探查切口24例。其中肺裂伤修补术4例，肋间动脉结扎术11例，膈肌破裂修补术28例，肝破裂修补术12例，胃破裂修补术2例，脾切除术10例，脾破裂修补术3例，小肠破裂修补术1例，肠切除吻合术1例。

2 结果

治疗结果：38例全部救治痊愈出院。

3 讨论

3.1 诊断 胸腹联合伤是指损伤同时累及胸腹腔内脏和膈肌，临床表现比较复杂，容易漏诊和误诊，漏诊率可达 30%[2]，一旦漏、误诊会造成十分严重的后果。因此早期诊断是救治胸腹联合伤的关键。首先应该抓紧时间详细询问病史，包括受伤情形（致伤环境、时间、伤器特征、投射方向等）及受伤部位。若为开放性损伤应注意伤口部位及走行方向、深度， 以便估计可能受伤的器官。若为闭合性损伤， 要了解暴力作用部位， 因为钝性外力造成的深部脏器损伤与体表受伤部位往往不相对应， 还要注意其他合并伤可掩盖胸腹部脏器损伤的症状[3]。从受伤部位来说，如为胸腹结合部的损伤，要考虑到胸腹联合伤的可能。凡低于第4前肋、侧胸壁第6肋和后胸壁第8肋的胸部贯通伤、盲管伤或刃器刺伤，均有可能伤及膈肌及其邻近的腹腔脏器[4]。其次，从临床表现来说，开放性胸部外伤伴有腹痛、腹膜刺激征的表现，比较容易诊断为胸腹联合伤。但是，腹部没有伤口的腹腔脏器损伤尤其是实质性脏器损伤的临床表现往往被胸部创伤所致呼吸困难、心悸或者休克症状所掩盖，容易被忽略而漏诊。这是因为血液对腹膜的刺激比消化液小得多，少量慢性的出血或者包膜下出血的临床症状就不明显，或者休克时，患者已经昏迷，同时伴有明显的胸腔大量出血，往往就会忽略腹部情况。本组1例，男，35岁，左侧胸壁穿透伤，伤后30分钟来院，来院时已处于休克，BP60/40mmHg，HR120次/分，左侧胸壁伤口大量溢血，入院初步诊断“左侧开放性血气胸”，立即加压包扎伤口，做胸腔闭式引流术，同时建立静脉双通道快速补液，紧急合血，由绿色通道送入手术室，术中发现左侧膈肌破裂，脾破裂，行脾切除术，术后患者康复。所以，若病情允许，应选择彩色多普勒超声、X线胸片、胸腹部CT等无创性检查以确诊，同时还可明确胸腹腔脏器受损程度以确定术式；此外，休克病人行中心静脉置管补液的同时测定中心静脉压也有助于胸腹联合伤的诊断[5]。若病情危重，不能因过多检查而延误治疗时机，应积极做好手术准备。一旦经胸膜腔或腹膜腔穿刺确诊，在抗休克治疗的同时，在伤口填塞纱布止血并局部加压，为手术创造有利条件。但是需要注意的是，对于高度怀疑胸腹联合伤而又没有确诊的患者，需要连续动态的观察，必要时反复多次做彩超或CT检查。本组1例，男，17岁，车祸伤（骑摩托车时摔倒），伤后30分钟由“120”送入我科，生命体征平稳，体表无伤口，右侧胸壁及右上腹可见皮肤擦伤，周围皮肤红肿压痛，X线胸片提示：右侧气胸压缩约20%，右侧胸腔少量积液（右肋膈角变钝），右侧第7肋骨腋段骨折。腹部彩超和CT均未见明显异常，无腹腔积液。患者及家属拒绝住院，劝其留院观察，1小时后，患者突然出现大汗淋漓、心慌气促，测BP80/40mmHg，HR110次/分，复查床旁B超提示：肝破裂、腹腔积液、右侧胸腔积液。抗休克治疗同时，急送手术室手术，术中发现右侧膈肌有一个小裂口，术后痊愈出院。

3.2 治疗 一经确诊，应立即急诊手术。手术的关键在于制定正确合理的手术处理顺序，优先处理危及生命的损伤是每个创伤外科医师必须严格遵循的救治原则。胸部创伤严重，先开胸处理胸部创伤；腹部创伤严重，胸部创伤较轻，胸部作胸腔闭式引流，剖腹探查先处理腹腔内脏器损伤；胸部创伤、腹部创伤均严重，则同时分别开胸开腹处理[6]。至于手术径路的选择，如果腹部创伤不重，经胸探查比较经腹探查有优势[7]。如果患者合并有严重的休克，不能承受大型手术带来的打击，应用损伤控制外科技术是一个比较好的选择，可改善患者预后[6]。

总之，胸腹联合伤病情复杂、变化快，早期诊断、及时手术是关键，对病情评估一定要全面，对怀疑而没有确诊的患者，不能放松警惕，要严密地动态观察。

参考文献：

[1] Esme H， Solak O， Sahin DA， et al. Blunt and penetrating traumatic ruptures of the diaphragm [J]. Thorac Cardiovasc Surg， 2006， 54（5）： 324-327.

[2] 张军祥. 胸腹联合伤的诊断及治疗分析 [J] .临床误诊误治，2011，24（5）：36-37.

[3] 谭宏深. 胸腹联合伤的临床研究[J].中国现代医生，2008，46（8）：27-28.

[4] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社， 2010： 2 028-2 031.

[5] 曹同瓦. 多发性损伤的急诊处理原则[J].中华急诊医学杂志，2005，14（10）：878-880.

[6] 刘中民. 胸腹部联合伤的救治进展[J]. 中华急诊医学杂志，2006，15（9）：778-780.

[7] 傅仁勇，董昕，杨明. 穿透性胸腹联合伤诊治体会[J].创伤外科杂志，2008，10（1）：75.