上腹不适伴呕咖啡样物

病例摘要

患者，男，42岁，因间断上腹不适10年，加重伴呕吐咖啡样物1周入院，患者缘于10年前因酒后出现上腹不适，餐后明显，伴反酸、嗳气，气候变化、进食生冷食物可诱发，症状时轻时重，间断应用胃乐新、胃必治等治疗获缓解，1周前因上感自服索密痛后，上腹痛复发且较前加重，除餐后腹痛明显外，空腹及夜间亦有胀痛，进食时有呕吐，每日2～3次，呕吐物多为食物，混有咖啡样物，总量约800ml，不成形柏油样便每日1～2次，约200ml。自觉从卧位变为坐位时出现头晕、心悸，但无意识丧失、尿便失禁现象，自服胃乐新无明显缓解。自病情加重以来，自觉体重较前减轻，故来我院就医，门诊以上消化道出血收入院，否认既往肝病史。

入院时查体：T37.8℃、P114次/min，R16次/min，BP110/90mmHg，发育正常、营养中等、神志清晰、语言明确，贫血貌，被动卧位，查体尚合作。全身皮肤黏膜无出血、无黄染、无肝掌及蜘蛛痣等；全身浅表淋巴结未触及肿大；眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜苍白，耳鼻无异常；双肺呼吸音清，未闻及干湿口音，心律规整，心尖部未闻及病理性杂音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃蠕动波，上腹剑下偏左局限性压痛，未触及包决，无移动性浊音，肠鸣音8次/min，双下肢无浮肿，双侧腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性。

入院后急检血常规：RBC2.35×1012/L，Hb70g/L，WBC 11.9×1009/L，N0.70、L0.30；尿常规、电解质均正常，BUN9，6mmol/L。

第一次查房

住院医师 该患者有以下特点：①中年男性。②病史较长，间断上腹痛10年，有反酸、嗳气，⑧气候变化、饮酒、进食生冷食物及应用非甾体抗炎药(NSAID)可诱发。④近1周加重，伴呕咖啡样物及柏油样便。⑤查体：T37.8℃、P114次/min，贫血貌，上腹剑下偏左压痛。⑥入院后急检RBC及Hb降低，考虑该患者有上消化道出血，结合既往无肝病史，有胃病症状，又有服用NSAID诱发因素，故考虑“胃病”因服用NSAID诱发急性上消化道出血。目前存在的问题是：①该患者既往“胃病”未做过检查，不能明确是胃黏膜糜烂、胃溃疡或十二指肠溃疡哪种疾病所致出血?②该患者入院前因“上感”服用NSAID，入院后T37.8℃，WBC亦升高，体温及WBC升高是由于感染还是上消化道出血所致?怎样鉴别h⑧因患者目前生命体征尚不稳定，暂不宜进行胃镜检查，做上消化道钡透检查危险性较小，是否可以进行?④下一步如何治疗?

主治医师 患者病史及症状如前所述，考虑：①上消化道出血、失血性贫血诊断可以确立。②患者既往有反复上腹不适，胃和十二指肠病变均可引起，但各自均有自己的特点，十二指肠炎症及十二指肠溃疡腹痛的表现多为腹痛一进餐一餐后，缓解规律，该患者表现为进餐后加重，故可除外十二指肠球病变，考虑为胃炎或胃溃疡所致出血可能性大。⑧该患者体温轻度增高，WBC亦增多，上消化道出血及感染均可有此表现，应注意鉴别，上消化道出血可致体温调节中枢功能紊乱，使体温升高，一般不超过38℃，WBC亦可升高，但中性及淋巴细胞比例正常，感染表现WBC升高外，中性及淋巴细胞比例改变，表现中性粒细胞升高(核左移表现)。此患者虽表现有WBC升高，但中性及淋巴细胞比例正常，故考虑此改变为出血所致，可暂不用抗生素治疗，以免造成菌群紊乱及细菌耐药。④在急性上消化道出血期间不能进行胃镜检查是错误的，在此予以纠正。对急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)的病人进行内镜检查在国内外均已形成共识，内镜不仅可明确出血来源，及时止血，还可以更好的甄别低危人群。早期内镜检查进行预后评估可以有助于确保低危病人安全、及早出院，改善高危病人的转归，节省费用，所以应尽早在出血后24～72小时内进行内镜检查，并做好止血治疗机械的准备。有条件的单位内镜检查应在手术室进行，伴有大量出血及休克者要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗。出血量相对较少者可择期行内镜检查，大出血者在血压和中心静脉压稳定的情况下行急诊内镜，有条件可气管插管预防误吸。在上消化道出血期间行X线钡餐透视有可能诱发再出血或加重出血，所以x线钡餐透视应在出血停止后至少3天进行。⑤该患者目前应主要进行积极止血治疗，立即评估病情，行紧急胃镜检查，必要时行镜下止血治疗(包括注射止血药物，高频电、热探头，激光微波等热凝法及止血夹等方法)。

主任医师 同意主治医师分析意见，再强调一下：①在该患者出血病因中应注意该患者年龄42岁，有长期胃病症状，此次发病后腹痛症状变化明显，并伴有消化道出血，应注意有胃溃疡癌变的可能。②止血治疗过程中升高胃内PH值并维持PH＞6，是止血的关键。止血过程呈高度PH依赖性，酸性环境不利止血，PH7.0时止血反应正常，PH6.8以下时止血反应异常，PH6.0以下时血小板解聚、凝血酶原时间(PT)延长4倍以上，PH5.4以下时血小板不能聚积及发生凝血，PH 4.0以下时纤维蛋白血栓溶解。抑制胃酸治疗上消化道出血需持续维持胃内PH在6.0以上，这样可部分恢复血小板聚集功能，使凝血反应得以进行，使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效。因此，对ANVUGIB病人维持胃内PH＞6，制酸剂包括H，受体阻滞剂(H2PA)、质子泵抑制剂(PPls)等，其中PPIs抑酸作用更强，几乎完全抑制酸分泌，持续用药无耐受性，作用持久、递增，3～5天达稳态，胃内PH维持平稳。内镜治疗后大剂量PPls可减少高危患者再出血率和病死率，且总费用减少。国外NVUGIB共识会议组推荐内镜止血成功后应用PPIs，在待行内镜检查时也应给予大剂量PPIs，H2RA不能减少再出血率及病死率，不提倡H2RA止血。如为高危者应静脉给药，如Omeprazole静脉推注80mg后，以8ms/h输注维持72小时，如低危者可口服给药，如Omeprazole20mg，每6小时1次，持续5天。

第二次查房

住院医师 患者入院后，查肝功、肾功正常，腹部超声亦未见异常，按上级医师查房意见，首先评估出血程度为中度，在积极输血、输红细胞治疗同时行胃镜检查，发现该患者在胃窦部近小弯处有1.0cm×0.5cm深溃疡，周边充血，表面覆白苔，溃疡边缘可见血痂，内镜冲洗后可见有活动性出血，内镜下进行止血夹止血治疗；

病理为溃疡伴急、慢性炎症，HP(+)。胃镜检查后即给予洛赛克80mg iv，后以8m8/h ivdivp维持。现患者2日无便，能否进食，下一步如何治疗?

主治医师 ①根据患者病史、临床症状、体征、实验室检查结果及临床治疗结果，该患者胃溃疡、上消化道出血、失血性贫血诊断可以确立。②非食管胃底静脉曲张破裂致上消化道出血，一般在内镜止血4～6小时后，血流动力学稳定者，可予流质饮食，无须延长进食时间，且进食可中和胃酸，减少酸对溃疡的刺激以促进溃疡愈合。⑧下一步治疗是治疗消化性溃疡(PU)，同时根除HP。a　对HP引起的PU，根除HP不但可促进溃疡的愈合，而且可以预防复发，因此凡有HP感染的PU，无论初发、复发、活动、静止、有无并发症，均应予以根除HP治疗。b　对有并发症或溃疡面积较大者，根除HP疗程结束后，应继续给予抗溃疡药物治疗1疗程(DU：PPI2～4周，H2RA4～6周，GU：PPl4～6周，HRA 6～8周)。c　对无并发症且根除HP治疗结束时症状已得到完全缓解者，则不需要完成整个抗溃疡疗程，因为有效根除HP治疗不但可加速溃疡愈合，且可使未完全愈合的溃疡逐渐自然愈合，应该选用HJIA或PPI阻滞剂治疗，同时用三联疗法进行根除HP治疗。在三联治疗方案中以PPI加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高、使用方便、不良反应少，但价格较贵。请主任医师讲一下，内镜止血治疗后是否短期内复查内镜及下一步治疗?

主任医师 首次内镜治疗后是否再行内镜复查酌情而定；在欧洲许多内镜中心24小时内常规复查内镜，但最近有证据显示此方法只能部分减少再出血率，而手术率、病死率并无改变，所以除非有活动性再出血表现或初次内镜治疗疗效不确切，否则不应复查内镜。内镜止血后仍需密切监测血压、脉搏、尿量，判断有无再出血或继续出血，再出血病例仍应首选内镜下止血。内镜止血失败可考虑选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞，正规药物和介入治疗无效、诊断难以明确、无禁忌证者可考虑手术，术中结合内镜止血治疗。止血成功后，应治疗原发病，HP阳性的消化性溃疡患者，应给予根除及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。止血治疗成功后应治疗原发病。