各种深静脉置管感染的原因分析及干预措施

【摘要】目的：分析各种深静脉置管感染相关因素，探讨干预措施。方法：对580例深静脉置管患者从年龄、体质、置管环境、置管部位、留置深度、留置时间、维护、临床观察等方面进行监测与分析。结果? 580例深静脉置管患者，发生感染者35例，感染率为4.66%,CVC（中心静脉置管：锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉）感染率为4.83%,PICC（经外周中心静脉置管）感染率为1.21%；急诊置管感染率为3.96%，择期置管感染率为2.07%；恶性肿瘤患者置管感染率为5.52%，其他患者置管感染率为0.51%；病室内置管感染率为4.67%,穿刺室内置管感染率为1.37%.结论各种深静脉置管感染的发生与置管部位、置管时期、机体免疫功能、无菌操作环境等因素密切相关。在临床工作中采取相应的干预措施，可有效预防各种静脉导管感染的发生，保证患者安全，控制医院感染。

【关键词】深静脉置管；感染；原因分析；干预措施

Deep venous catheter infection’s reasons analysis and intervention

HUANG Yun-na ,First People's Hospital of Shangqiu,Shang qiu 476100,Henan

【Abstract】Objective：to analyze the deep venous catheter infection’s reasons and the corresponding interventions.Methods: 580 cases of deep vein catheterization patients were monitored and analyzedfrom age, physical condition, tube environment, catheter sites, retention depth, retention time, maintenance, and other aspects.Results: 35 cases were infected in580 cases of patients with deep venous catheter, the infection rate was 4.66%, the infection rate of CVC (central venous catheterization: subclavian vein, jugular vein, external jugular vein, femoral vein) was 4.83%, the infection rate of PICC (peripherally central catheter) was 1.21%,the infection rate of emergency catheterthewas 3.96%, the infection rate of Selective catheter was 2.07%; the infection rate of cancer patients catheter was 5.52%, other patients catheter infection rate was 0.51%; the infection rate of Ward catheter was 4.67%, infection rate of the puncture chamber catheter was 1.37%.Conclusions: A variety of deep venous catheter infection is closely related to catheter site, catheter time, immune function, sterile operating environment factors, In clinical work the intervention measures can effectively prevent the occurrence of various venous catheter infection , ensure patient safety an control the hospital infection.

【Key words】deep venous catheter;infection; reasons analysis;and intervention

随着医学的快速发展，各种深静脉置管技术被广泛应用于恶性肿瘤和急、危重病患者等各种临床治疗中，但因各种原因造成的静脉置管感染也时有发生，根据美国疾病控制中心(CDC)的报道，美国平均感染率为5.3/1000导管留置日，感染患者中平均死亡率为12%~25%。深静脉导管的相关感染主要包括局部感染、隧道感染和导管相关的血流感染三种类型[1]。局部感染是指导管入口处红肿、硬结、流脓液，范围在2cm以内；隧道感染是指感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm；血行感染的临床表现为发热、寒战等，可以从导管和血培养中分离出相同的病原菌，并除外其他感染源。不同程度的感染不但增加患者痛苦，延长病程，甚至影响到患者的生命安全。为探索各种深静脉置管感染因素及其防范措施，我院对580例行深静脉置管术的患者进行相关感染因素监测与分析，现报告如下：

1资料与方法

1.1 一般资料2009年1月―2010年3月我院行各种深静脉置管术580例，其中恶性肿瘤患者515例、脑出血20例、脑外伤28例、肺心病11例、有机磷中毒6例。男346例，女234例。急诊患者73例，择期患者503例。年龄13～91岁，平均（51.5±8.6）岁。深静脉导管用于化疗478例，用于营养支持治疗43例，其他69例。

1.2 置管部位及留置时间中心静脉置管（CVC）: 锁骨下静脉置管132例、颈内静脉置管125例、颈外静脉置管98例、股静脉置管54例，留置14d以内275例，留置15d-68d以内134例；PICC置管171例,留置时间10d-186d。CVC导管选用河南新乡驼人医疗器械公司生产的16G单腔中心静脉导管，常规置入11～17cm；PICC导管选用德国贝朗公司生产的4F～5F单腔PICC导管，常规置入45～55cm。置管后常规行X线透视。

1.3观察指标观察感染指标为体温、血象（白细胞计数）、置管处和全身的变化以及中心和外周静脉血液的细菌培养结果，拔管后常规给予置管处与导管尖端细菌培养。对导管感染病例按年龄、血象、免疫功能、伴随症状、导管位置、留置时间、静脉高营养应用与化疗周期等变量因素进行分析。

2结果分析

2.1 导管感染情况本组580例中，发生感染病例35例，CVC留置时间最短5d，最长68d, PICC置时间最短10d，最长186d;CVC感染28例（其中锁骨下静脉置管感染6例，颈内静脉置管感染7例，颈外静脉置管感染6例，股静脉置管感染9例），感染率为4.83%,PICC感染7例, 感染率为1.21%；急诊23例，感染率为3.96%，择期12例,感染率为2.07%。其中12例导管尖端经细菌培养有病原菌感染，临床表现为突发的寒颤和高热，体温高达39℃以上。其中5例血培养与导管尖端培养结果为同一种微生物；35例置管处及皮下隧道处有不同程度的红肿、硬结、触痛或少许渗出液等感染征象。

2.2感染导管细菌培养情况35例感染病例中经局部和导管尖端细菌培养,共培养出24株病原菌,其中表皮葡萄球菌与金黄色葡萄球菌，占47.5%；真菌，占35.3%；假单胞菌属等占17.2%。

2.3感染原因分析（1）35例感染患者中有32例为恶性肿瘤患者（21例反复化疗，11例恶液质状态给予营养支持治疗），感染率为5.52%,3例为脑血管病或肺心病患者且年龄偏大、长期卧床，经免役组化测定，均属免疫功能低下，表明感染与机体免疫功能呈负相关。（2）本组病例中有56例由于患者活动受限，选择在病室置管，其中21例发生局部感染，6例发生全身感染，感染率为4.67%，说明置管时环境与感染发病率有关。（3）本组病例中有138例置管深度不够，103例导管尖端位于无名静脉相连接处，22例导管（行颈外静脉置管和PICC者）尖端位于锁骨下静脉，4例（行PICC者）导管尖端位于腋静脉处，未达上腔静脉与右心房交界处，其中15例发生导管相关感染；而其余442例导管尖端均达到上腔静脉与右心房交界处，只有1例发生导管相关感染；表明导管尖端位置与感染发病率有关。（4）CVC留置时间在14d以内的感染7例，感染率为1.21%；CVC在14～60d的病例中有12例全身感染、19例局部感染，感染率为5.34%，感染率相对于

3 结论

中心静脉导管感染是由众多因素影响的复杂病理过程[2]。本组资料表明，导管相关感染与年龄、机体免疫功能、操作环境、导管留置时间、导管的维护及置管时期的选择等密切相关。（1）长期化疗、高龄、病情危重、长期卧床等因素可直接导致机体免疫功能低下引起感染。应注意提高带管患者机体免疫力，年龄偏大者尽量缩短留置时间。（2）操作时或用药过程中未严格执行无菌技术，无菌环境差、未严格消毒程序可导致人为性的导管感染，因此应加强医护人员的无菌观念，设置专用穿刺室，在进行静脉置管的过程中，要佩戴无菌手套、口罩、帽子，穿无菌隔离衣，接受穿刺的患者也要佩戴口罩，消毒要逆时针和顺时针各消毒3次以上，面积大于12cm,行PICC者要整臂消毒，消毒时应采用自穿刺点向外环形消毒的方法，消毒剂自然待干后再进行穿刺。在接触导管的过程中也要佩戴无菌手套、口罩、帽子，无菌手套上的滑石粉用生理盐水冲洗干净。（3）导管尖端位置不正确，血管腔内径过小，刺激血管内壁形成血栓，在加上个别护士不能严格无菌操作或患者免疫力低下，这些因素也是中心静脉导管感染的高危因素，因此正确放置导管也是预防感染的有效措施。（4）由于中心静脉导管置入血管后血中纤维蛋白逐渐在导管表面沉积形成一层纤维膜，该层纤维膜是微生物寄生的良好场所，随着导管留置时间的延长，感染发生率也随之增加。把握导管的留置时间是控制感染的有效手段之一，每天应根据患者病情和治疗需要评估静脉导管使用的必要性，尽可能缩短留置时间，及时拔除不必要的导管。（5）高浓度、强刺激药物（化疗药、高营养）长时间应用可加重血管内皮损伤，导致无菌性静脉炎的发生。高浓度、强刺激的药物尽量稀释后使用，使用高营养药物后要用250ml~500ml的等渗液体快速冲管。应用终端过滤器，用1.2u 孔径滤器，能有效阻拦细菌及真菌，又不影响输液[3]。（6）菌群分布情况也说明，皮肤上的表皮葡萄球菌仍是最重要的病原菌来源，必须严格无菌操作，定期更换敷料，根据患者个体情况正确选择敷料种类。透明敷料较棉质敷料易增加感染机会[4]。应使用3M专用敷料，避免使用浅静脉留置针敷料。纱布敷料每两天更换一次，透明敷料每7天更换一次，但当敷料潮湿或粘贴不牢固、有明显污染时应立即更换[5]。更换敷料时消毒皮肤的面积应大于敷料的面积，干燥后粘贴敷料，应保证敷料与皮肤之间无空隙。每次更换敷料和行各种操作前认真洗手，更换敷料时戴无菌手套和口罩，可有效减少导管相关感染的发生。（7）及时更换正压接头或肝素帽，正确使用接头可有效降低感染发生率，注意保护接头处无菌，肝素帽和正压接头使用后保护不当而被污染，或连接输液器、注射器时消毒不严格、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染[6]。肝素帽3~5天更换一次，正压接头7d更换一次，每次消毒前使用酒精严格消毒，范围包括接头的顶端及周边，待干后连接输液器，输液完毕封管后，用无菌纱布包扎固定[7]。(8)正确选择置管部位，可明显降低感染发生率。由于躯干部分皮肤温度较高，皮肤表面的细菌菌落密度较上肢为大，这种差异造成了中心静脉插管相关感染的发生率较外周静脉高得多。因此应正确选择置管部位，能行PICC者，避免行CVC。(9)急诊时因把抢救患者生命作为重点，忽视无菌操作而增加感染的机会，因此，尽量择期置管，急诊必须置管时，一定要强调无菌操作。（10）对有感染高危因素的导管留置者，应定期监测各项感染指标，一旦确定感染应及早拔除导管，及时应用有效的抗生素。(11) 对护理人员进行PICC插管与维护、并发症预防与处理、导管感染相关内容的系统培训[8]，可使中心静脉置管感染显著降低；及时处理导管其他并发症，如静脉炎、血栓及重复穿刺所造成的静脉壁损伤等，可降低中心静脉置管感染发生率。

中心静脉导管技术的广泛运用，为危重患者的治疗和急救、肿瘤患者的营养支持及规范化疗提供了绿色通道，提高了患者的生存质量，但相关感染在院内感染中也愈发突出，去除高危因素，正确、规范应用，对降低医院感染、保证患者安全有重大意义。

参考文献

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