管窥美国患者流管理

医院作为一个复杂的组织，由成百上千的不同流程构成，患者遵循这些流程在医院获得医疗服务。流程设计或资源调配不合理就会阻碍患者在医院内部的顺畅流动，导致过度拥挤、候诊时间延长，甚至降低医疗质量。然而由于医院系统和医疗服务的复杂性，导致在之前相当长的时间内对医院患者流进行科学分析极为困难。然而随着计算机科学的发展及医院信息系统的普及，使数据采集及运用复杂运筹学模型和仿真模型成为可能。这时，患者流管理的概念也应运而生。

在美国，基于数据分析进而科学管理患者流目前已付诸实践，受到众多专家和医院管理者重视，并已成为对医院管理者的常规要求。美国著名医疗机构认证组织联合委员会（The Joint Commission）在其《2009年医院综合认证说明（官方手册）》中将患者流管理能力正式列为衡量医院领导能力的一项重要指标。

IHO（Institute for Healthcare Optimization）是在美国开展患者流管理研究及咨询的机构之一。其基于运筹学开发的患者流管理工具――变动性管理法（Variability Methodology，VM）――在该领域独树一帜并在实践中取得了显著效果。

自然与职业的影响

应用运筹学的一个重要假设就是生产流程可控、可预期，这样可以通过建立模型最大化产出。然而不同于生产制造，医院在提供医疗服务时，流程常常难以预期，有时甚至不可控制。例如，尽管有择期手术，然而急诊手术常常会打乱手术室的既定安排。在医院中，这些变化、影响“产出”的因素称之为变动性（variability）。

变动性可分为两大类。第一类称之为自然变动性（natural variability）主要包括临床变动性、流动变动性以及职业变动性。临床变动性主要来源于来医院就诊的患者病情不同，诊疗所花费时间也不同；流动变动性产生的主要原因为不同时间到达医院的患者数量不同；而职业变动性产生的原因主要为不同医生提供医疗服务的能力不同，不同的医生处理同一个病例时，即便其他条件都相等，他们所花费的时间也不尽相同。

由于这些自然变动的存在使得我们设计百分百高效患者流管理变得极为困难。然而医疗机构管理者可以通过建立数学模型、运用排队论及其他运筹学方法，进行预测自然变动性并且通过预留独立的医疗资源有效管理患者流的自然变动性。

第二类称之为人为变动性。自然变动性常被误认为是医院患者流波动的主要原因，然而恰恰相反，绝大多数情况下人为因素才是症结所在。大量的人为变动性（artificial variability）更增加了医院高效运营的难度。

人为变动性主要来自于疏忽、预约机制不当、医护人员倾向以及低效的患者流管理。例如患有相同疾病的需要相同恢复时间的患者，由于下游科室的床位问题，两人在ICU病区花费的时间可能完全不同。一个患者可能在临床指征合适的情况下立刻转诊到临床或者手术科室，而另外一个在ICU的停留时间则可能超过临床必要时间几小时甚至几天。

对症下药消除“变动”

在现实中，人为变动性极易与自然变动性相混淆，而难于区分。假设有两个病情完全相同的患者需要手术，进行两台手术医生的能力也完全相同。即使两个医生完成手术的时间完全相同，但也可能一个患者手术完成后立刻能够离开手术室，而另外一个患者则由于术后恢复室没有空床位仍旧停留在手术室内。由此造成的手术室使用时间差异不能被归类为自然变动，然而在医院的临床实践中由于没有采集到必要数据，使得两者难以区分。

因此VM认为任何改善患者流的策略都是在明确区分变动性来源、区分择期或急诊的基础上进行的。

自然变动性可以被管理，人为变动性应当也必须被消除。VM将患者流管理分为三期。第一期，主要是对患者流进行分类便于分别管理。管理者需要为急症及半择期患者流预留独立的医疗资源。尤其是对于那些存在大量择期及非择期患者混合的科室，如预留手术室、射频消融室、影像室等这样的资源。分开这些医疗资源的原因是对于不同的患者流有不同的管理目标。对于急症及半择期患者，获得及时的医疗服务是首要目标；而对于择期患者流，在保证医疗质量的前提下最大化医院效率是首要目标。这些目标只能通过区分患者性质并针对不同患者配置适当的资源来实现。医疗资源不仅限于这两种分区，根据医院的患者情况，管理者还可以设置更为细致的分区。

在择期患者流被明确定义及区分的前提下，在第二期医疗机构就可以再造患者流。通过评估下游科室承受能力、患者在院时长等因素，降低每日患者流的变动性；合理安排来院及入院患者数，进而使易发生患者流拥堵科室的日常需求变得更为平稳。对患者流易发生拥堵的科室进行平稳化可以最大化使用医院资源，并减少择期患者及急诊患者对医院医疗资源的竞争。

完成以上两项工作后，在第三期医疗机构就可以结合医院成本及医疗质量确定相关科室所需的病床及人力资源，从而对医院内部的医疗资源进行最优化配置调整。

VM患者流管理方法是一个系统性的工具，要求医院管理者具有全局化的视野。同时这项工具又可以灵活地运用到医院的科室层面，改进拥堵科室运营效率。

患者流的管理以及流程再造涉及医院系统性的变化，成败不仅取决于方法本身的科学性，更取决于医院管理者和医务人员对患者流管理重要性的认识，以及提高医院运营水平的决心。医院管理非易事，也正因为充满挑战，取得的每项成功也更加弥足珍贵。