Nuss手术矫治漏斗胸患者的肺功能研究进展

(大理学院附属医院云南大理671000）【基金资助】云南省自然科学基金（编号2011FB153）【中图分类号】R268.1 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0006-02 漏斗胸是一种常见的前胸壁的漏斗状凹陷畸形，约占胸壁畸形87%［1］。通常情况下，畸形一旦发生将进行性加重并导致胸腔容积减小，影响呼吸循环系统的功能［2］。21世纪以来，随着Nuss［3］手术在我国的广泛开展，关于Nuss手术对患者肺功能影响的研究也逐渐增多，现就接受Nuss手术矫治漏斗胸患者的肺功能研究状况做一综述。一．漏斗胸对患者肺功能的影响肺功能的实现包括肺通气和肺换气，肺容积是决定肺功能状况的基本因素。肺容积的多少主要由胸腔容积、肺实质和气道、胸壁的力学特性以及呼吸肌舒缩能力所决定［4］。胸腔容积缩小是漏斗胸畸形的结果，随着患者畸形的进行性加重，不仅使胸腔容积缩小、肺泡扩张受限，也导致胸壁和肺泡的顺应性降低，从而影响患者的肺功能，表现为总肺容量（TLC）、肺活量（VC）、第1秒肺活量（FEVl）等肺功能指标均小于正常，尤其是反映小气道的呼出肺活量的25％时气体流速（v25）、闭合容积明显降低，而残气容积（RV）大于正常［5,6］。临床上部分患者出现活动后心悸、呼吸短促甚至畸形的胸壁疼痛等运动耐量下降的表现。二．Nuss手术和传统术式对漏斗胸患者肺功能的影响传统常用的漏斗胸手术方法大致分为胸骨翻转术和各种改良的Ravitch手术（即胸骨上举术）两种。前者因为创伤大、出血多，术中及术后并发症较多，目前已极少被采用，而应用胸骨上举术的报道也逐年减少。在半个多世纪的应用中，Ravitch手术已被各国学者在畸形肋软骨及其骨膜的处理和胸骨切骨及内固定方式等方面均进行了诸多改良和改进，重视了术后胸廓的重塑和发育，取得了良好的矫形效果，但都继承了Ravitch手术的胸骨上举，需作胸骨和畸形肋软骨的截骨，而Nuss手术矫治漏斗胸时无需切骨，对胸廓的损伤小。由于两种术式对发育中的胸廓损伤和影响程度不同，也将可能对患者术后肺功能的改善产生不同的影响。1999年，蒋小平等［5］对27例3～16岁（平均8.67岁）漏斗胸患儿胸骨上举术后远期肺功能随访结果显示，患者的肺功能明显改善，但仍存在不同程度的限制性通气障碍。在Nuss手术中，符合前胸壁理想弧度的Nuss Bar依靠两侧胸壁的支撑使矫形后的前胸壁变得饱满，从而减轻了前胸壁对肺的压迫［8］，另外，根据在应力轴线上成骨细胞相对活跃而在轴线以外破骨细胞相对活跃的wolff定律［9］，在Nuss Bar的支撑下使胸廓塑型达到正常强度并获得理想的外形。郁珲等［10］通过利用X线对漏斗胸患者的矫形效果进行分析，发现不同术式并无明显差异，但对称型漏斗胸以Nuss手术效果更为显著，说明Nuss手术除了微创的优势外，在胸腔容积的改善方面对漏斗胸患者更有益处，而Mindy［11］的研究也发现漏斗胸患者的运动耐力在Nuss术后比Ravitch术后改善更明显。三．Nuss手术前后肺功能的研究状况Nuss手术能否使其肺功能恢复至正常水平，在术后不同时期的研究结果存在差异，目前还存在诸多争论。有学者通过测定11例Nuss手术矫治漏斗胸患儿术前及术后3个月的肺功能，显示Nuss手术矫治漏斗胸术后VC和FVC有明显的降低，FEVI变化不明显［12］。徐冰等［13］对接受非胸腔镜辅助Nuss手术的漏斗胸患者的肺功能进行观察，发现术后短期内患者的肺功能尚无明确改善，肺容量指标略有降低，但多数通气功能指标较术前有提高。以上资料说明，在接受Nuss手术后近期漏斗胸患者的肺功能较术前无明显改善，这可能与术后疼痛、Nuss Bar固定后胸廓需重新适应等有关。然而，有研究发现，在运动试验时漏斗胸患者氧摄入增高，并认为运动试验时氧摄入增高是漏斗胸患者唯一存在的肺功能异常，对这样的结果的解释中，作者认为是由于传统检测的肺通气功能的正常值范围较宽，难以明确鉴别有无异常［14］。由于运动时肌肉产生能量（ATP）能否满足运动强度的需求是影响运动能力的决定因素，作为最有效的产能方式，有氧运动时ATP产生量就决定了运动耐力或运动强度，因此，运动能力也已被作为评价漏斗胸患者呼吸功能的指标之一。Borowitz等［15］对10例Nuss手术术前1年和术后6个月到12个月的肺功能和运动试验结果进行了研究，发现患者肺功能参数没有显著性的差异，但运动试验时摄氧量仍低于预期，仅峰值摄氧量接近正常，提示术后短期肺功能无明显改善但也不会产生负面影响。由于Nuss Bar的存在将不可避免的对患者的呼吸功能产生影响，去除钢板后的肺功能检测结果将更有说服力。Lawson等［16］在总结408例术前和45例Nuss手术并拔除钢板后漏斗胸患者的肺功能检测结果中，将FVC、FEVl和最大呼气中期流速的中位数为100%被定义为正常，发现手术前患者FVC和 FEVl中位数较正常值低13％，而FEV25％、FEV75％中位数较正常值低20％，术后45例患者的这些参数都有明显的改善。David等［17］对26例患者进行了研究，结果显示肺功能和有氧运动耐力呈持续性的改善。另外，Kelly等［18］报道，TLC、FEVl和呼吸商等指标在Nuss手术钢板移除后均较术前有显著的改善。肺功能损害是漏斗胸的共存问题之一，希望通过胸壁畸形的矫正而改善，但不论是传统手术还是Nuss手术术后肺功能损害的转归一直受到广大小儿外科工作者的关注。从文献中可以看出，漏斗胸患者肺功能的检测结果在不同作者的研究报道中存在差异，有作者认为这是目前肺功能检查没有标准化的方法和受试者年龄不一致等所致［19］，而随着检查方法的增多，配合动物实验研究，将可能使漏斗胸患者的肺功能评价更为客观［20,21］，但基本一致的结论是，在Nuss术后早期患者肺功能变化不明显，而随着Nuss钢板的移除，患者的肺功能指标和活动能力均明显改善。然而，目前评价手术对漏斗胸患者肺功能的影响多基于手术前后的对照，尽管已取得难能可贵的成果，但患者的肺功能能否恢复至正常水平不仅需与正常人群进行对照研究，也尚需作术后长期随访观察。参考文献［1］Goretsky MJ, Kelly RE, Croitoru D, et al. Chest wall anomalies: pectus excavatum and pectus carinatum ［J］. Adolese Med Clin, 2004,15(3):455-471.［2］Malek MH, Fonkalsrud EW, Cooper CB. Ventilatory and cardiovascular responses to exercise in patients with pectus excavatum ［J］ . Chest, 2003,124(3):870-882.［3］Nuss D，Kelly RE Jr，Croitoru DP，et a1. A 10-year review of minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum［J］. J Pediatr Surg,1998,33:545-552.

［4］朱大年. 生理学［M］, 第七版. 人民卫生出版社, 2008, 133-140.［5］Synn SR, Driscoll DJ, Ostrom NK, et al.Exercise cardiorespiratory function in adolescents with pectus excavatum: Observations before and after operation［J］.Thorac Cardiovasc Surg,1990,99:41-47. ［6］Kaguraoka H, Ohnuki T, Itaoka T, et al. Degree of severity of pectus excavatum and pulmonary function in preoperative and postoperative periods［J］.Thorac Cardiovasc Surg,1992,104:1483-1488. ［7］Jiang XP, Hu TZ, Liu WY, et al. Pulmonary function for pectus excavatum at long-term follow-up［J］. J Pediatr Surg, 1999,34(12):1787-1790.［8］曾骐, 张娜, 范茂槐, 等. Nuss手术与改良Ravitch手术的对比研究［J］. 中华小儿外科杂志, 2005,26(8):397-400。［9］吴在德, 吴擎汉,.主编：外科学［M］, 第七版. 人民卫生出版社, 2008, 727-728.［10］郁珲, 马海涛, 倪斌, 等. Nuss手术、改良ravitch手术及胸骨翻转手术的对比研究［M］. 海南医学, 2008,19(1l):1-4.［11］Lam MW, Klassen AF, Montgomery CJ, et a1．Quality-of-life outcomes after surgical correction of pectus excavatum: a comparison of the Ravitch and Nuss procedures［J］. J Pediatr Surg. 2008, 43(5):819-825.［12］Sigalet DL,Montgomery M, Harder J．Cardiopolmonary effects of closed repair of pectus excavaturm［J］. J Pediatr surg,2003,38:380―385．［13］徐冰, 刘文英. Nuss手术矫治漏斗胸患者肺功能的变化［J］. 中华医学杂志, 2010, 90(26):1816-1819.［14］Gastile RG, Staats BA, Westbrook PR. Symptomatic pectus deformities of the chest［J］. Am Rew Respir Dis,1982,132(3):564-568. ［15］Borowitz D, Cerny F, Zallen G, et a1. Pulmonary function and exercise response in patients with pectus excavatum after Nuss repair［J］. J Pediatr Surg, 2003,38(4):544-547.［16］Lawson ML, Mellins RB, Tabangin M, et a1. Impact of pectus excavatum on pulmonary function before and after repair with the Nuss procedure［J］. J Pediatr Surg, 2005,40:174-180.［17］Sigalet DL, Montgomery M, Harder J, et a1. Long term cardiopulmonary effects of closed repair of pectus excavatum［J］. Pediatr Surg Int, 2007,23:493497.(转下页)