瑞芬太尼复合丙泊酚在支撑喉镜下声带手术中的临床应用

支撑喉镜下行声带手术，手术操作细致，要求术中声带保持静止；手术时间短，要求术毕能尽快清醒；支撑喉镜的机械刺激可引起剧烈的心血管反应，其麻醉处理具有一定的特殊性。观察了瑞芬太尼复合丙泊酚和枸橼酸芬太尼复合丙泊酚两种麻醉在支撑喉镜下行声带手术对心血管应激反应的影响和苏醒时间及质量，以期为此类手术寻找一种更佳的麻醉方案。

1 临床资料

1.1 一般资料 50例ASAⅠ～Ⅱ级择期行声带息肉摘除术患者，男26例，女24例；年龄19～63岁，体质量42～81 kg，无严重肝、肾和心血管疾病。随机分为两组，丙泊酚-芬太尼全麻组为对照组，丙泊酚-瑞芬太尼全麻组为观察组，每组25例，两组在年龄、体质量、性别方面差异无统计学意义(P均＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者入室前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 mg。入室后开放静脉，连接Dash 4000多功能无创监护仪，监测BP、SpO2及ECG。对照组静脉滴注芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，司可林2 mg/kg诱导插管，术中持续静脉泵注丙泊酚2～4 mg/(kg・h)，司可林0.05～0.1 mg/(kg・min)，必要时追加芬太尼1～2 μg/kg，手术结束时停药。观察组静脉滴注瑞芬太尼1 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，司可林2 mg/kg诱导插管，术中静脉泵注丙泊酚2～4 mg/(kg・h)，瑞芬太尼1～1.5 μg/(kg・min)，司可林0.05～0.1 mg/(kg・min)维持，手术结束时停药。两组术毕静脉滴注地塞米松10 mg预防喉水肿。患者清醒、自主呼吸正常、呛咳吞咽反射恢复后拔除气管导管。

1.3 观察指标 常规用Dash 4000监护仪连续监测SBP、DBP、HR、EKG、SpO2分别按需记录入手术室基础值(T0)、诱导后1 min(T1)、插管即刻(T2)、插管后2 min(T3)、置入支撑喉镜前(T4)、置入支撑喉镜后(T5)、拔管时(T6)、拔管后5 min(T7)各时点的心率HR(次/min)、SBP(mm Hg)、DBP(mm Hg)。记录患者拔管即刻、拔管后5 min、15 min、30 min、1 h的意识状态、认知功能。意识状态采用OAAS评分：对正常声音呼名反应迅速，完全清醒为5分；对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢为4分；对仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞为3分；对轻推或轻拍有反应，不能辨其言语为2分；对轻推或轻拍无反应，昏睡为1分。术后24 h随访恶心、呕吐、头痛、眩晕、躁动、术中知晓及患者满意程度。

1.4 统计分析 所有计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较以配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。(P＜0.05)为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后自主呼吸恢复时间差异无统计学意义，但观察组苏醒、拔管、意识恢复时间早于对照组，观察组在拔管后5、15、30 min的OAAS评分，见表1。高于对照组。

2.2 两组围麻醉期血流动力学变化的比较 见表2。两组患者在入室、诱导前，SBP、DBP、HR无明显差异，诱导后两组均较诱导前有轻度下降，但无统计学意义，组间比较差异无统计学意义。而插管即刻、置支撑喉镜前、置支撑喉镜后及拔管时，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组血流动力学较平稳，而对照组血流动力学波动较大。

3 讨论

支撑喉镜下声带手术操作精细，要求术中声带保持静止；同时咽喉、气管神经分布丰富，气管插管、固定支撑喉镜的刺激可引起剧烈的心血管反应，这是由于机械刺激该部位反射感肾上腺系统兴奋所致，喉镜置入此反应可持续作者单位：441021 第四七七医院麻醉科3～5 min［1］，另外，此类手术通常时间较短，要求术后尽快清醒，其麻醉的处理具有一定的特殊性。因此麻醉既要达到足够的麻醉深度，以保持声带松弛并抑制心血管不良反应［2］，又要选择作用时间短、术后清醒快的麻醉方法。

丙泊酚是一种超短效静脉，目前已广泛应用于临床，但其缺乏镇痛作用；瑞芬太尼是一种新型的芬太尼衍生物，具有理想的阿片类μ受体激动剂特性和独特的药理学特点，被誉为21世纪的阿片类镇痛药［3］，两者合用在消除伤害性刺激方面有很强的协同作用。瑞芬太尼药效强于或/和芬太尼相似［4］，易被血液中非特异性酯酶分解，不依赖于肝肾功能，作用持续时间短、消除快，消除半衰期为3～10 min，清除率约为40 mg/(kg・min)［5］。由于其消除主要是通过药物的快速清除而不是再分布，几乎不受持续输入时间的影响，其持续输注后半衰期始终在4 min以内，重复或长期用药无蓄积作用，故而适合持续输注。结果显示，观察组在气管插管后2 min、固定支撑喉镜后和术中、拔管后和入手术室基础值相比，HR、SBP、DBP、SpO2均没有显著差异，麻醉诱导后HR、SBP、DBP最低值较麻醉前轻度下降，但插管后2 min上述指标基本恢复到麻醉前水平，在固定支撑喉镜时上述指标也没有明显变化，说明丙泊酚和瑞芬太尼在抑制气管插管反应、消除手术刺激方面有明显的协同效应。对照组血流动力学变化组间虽差异无统计学意义，但与观察组相比，在插管即刻、插管后2 min、置入支撑喉镜后、拔管时HR、SBP、DBP均有显著差异，说明芬太尼和丙泊酚合用在消除伤害性刺激方面虽有很强的协同作用，能够取得理想的效果，但血流动力学不如观察组稳定。苏醒时间及质量较瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉差，拔管时间也较晚，主要是由于瑞芬太尼的半衰期大约为3 min，芬太尼的半衰期为3.7 h，芬太尼的半衰期明显长于瑞芬太尼的半衰期所致。异丙酚有降低术后恶心、呕吐的优点，在术后24 h随访患者中，恶心、呕吐等术后并发症的发生两组差异无统计学意义，这可能与手术时间短或与样本大小有关；术中知晓和患者满意度无差异。

综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚输注应用于支撑喉镜下声带手术，气管插管及固定支撑喉镜时可显著抑制心血管反应，手术过程中血流动力学维持平稳，患者清醒快，可早期拔管，术中无知晓，是一种较理想的麻醉方法。

参考文献

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2 陈利民，沈七襄，季蒙.喉显微手术最佳麻醉方法的选择.中华麻醉学杂志，1997，17(37)：179.

3 曹红翠，杨云梅，陈晓民.中华急诊医学杂志，2004，13(1)：39-40.

4 Glass PS, Gan TJ, Howell S A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg, 1999，89(4):14.

5 Glasspsa, Hardmand, Kamiyamay. Preliminary pharmacokinetics and pharmacldynamics of anultra-short-actingopioid remifentanil (GI87084B).Anesth Analg, 1993,77(5):1031-1040.

6 Glasspsa, Gan TJ, Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg, 1999,89,7-14

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