米非司酮+米索前列醇配伍雌激素在稽留流产中的临床应用

摘要：目的：探讨米非司酮+米索前列醇配伍雌激素治疗稽留流产的应用效果。方法：收集稽留流产患者共50例，均给予口服米非司酮+米索前列醇+雌激素，研究稽留流产的成功率、再次清宫率、术中出血量及手术时间。结果：稽留流产的成功率达90%，再次清宫率低，术中出血量少，手术时间也相对较短。结论：米非司酮+米索前列醇配伍雌激素治疗稽留流产效果显着，方案安全、方便、有效、不良反应小，值得临床应用。

关键词：米非司酮；米索前列醇；雌激素；稽留流产

中图分类号：R9 文献标识码：A 文章编号：1673-8500（2013）01-0028-01

稽留流产是指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出者[1]。稽留流产在临床上是一个棘手的问题。因胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难，且稽留时间过长，可能发生凝血功能碍，导致DIC，造成严重出血[2]。有许多胚胎停止发育毫无征兆，孕妇往往没有心理准备，对孕妇来说不仅仅是精神上的伤害，而且对身体也是一种伤害，时间越久，危害越大，所以及时清除宫腔内容物非常重要。因胚胎死亡的时间长多不一，与子宫壁粘连的程度也不一样，故不宜盲目的行清宫术。药物流产后再行清宫术相对安全。我院对50例稽留流产患者进行药物流产，并对其临床效果进行观察。

一、资料与方法

1.一般资料。选出近两年在我院住院的稽留流产患者约50例，年龄21～42岁，平均25岁；未产妇32例，经产妇18例，未产妇居多；由于本院只能收住十四周以内的引产患者，故停经均在十四周以内，其中8孕周以内29例，9孕周及以上21例；妇检子宫大小小于停经月份约42例，约等于停经月份约8例；18例患者早孕反应消失，胀痛感消失，15例患者出现阴道少许出血，还有20例患者毫无自觉症状；B超均提示胚胎或胎儿已停止发育；血常规、心电图、凝血功能及肝肾功能检查均无明显异常；均无使用米非司酮、米索前列醇及雌激素的禁忌证及药物过敏史。

2.给药方法。均口服己烯雌酚片一次5mg，一天三次或补佳乐一次5mg一天三次，共三到五天（服药期间一定要住院观察，服雌激素期间有可能胚胎流出），停药后次日，若子宫孕60天以内，先口服米非司酮（规格25 mg/片），第1天，晨起空腹服 2片，晚上服2片，第2天晨起服一片，晚上一片，第3天空腹2h后服米索前列醇600μg（规格200μg/片）（服药前后各禁食2h，少量温开水送服，水温不宜太烫，以免影响药效，服药间隔12小时为最佳。以下服药方法同此）；若妊娠大于60天，前两天各口服米非司酮两片/次，一日两次，第3天口服米索前列醇600μg。服药后要观察腹痛及阴道排出物情况。

3.疗效标准。（1）完全流产：第三天服药后胚胎或胎儿及胎盘完整排出者，阴道出血少于月经量，清宫清除宫腔内容物为蜕膜样组织，一周后复查B超无残留，此为疗效显著；（2）不全流产：服药后妊娠物部分排出或排出不完整，阴道出血多于月经量，患者可能突然陷入休克状态，需输血输液同事立即行清宫术，术后检查清除物可见胎盘样组织，此为有效；（3）未流产：服药后24h内无或极少量阴道出血，无明显腹痛，无妊娠物排出，可给予米索前列醇片600μg加服，若24h仍无妊娠物排出为药物流产失败，可行清宫术，术后检查清除物可见妊娠物。

二、结果

1.流产情况 调查的50例患者中疗效显著的有45例，其中10例在服用雌激素期间排出妊娠物，随后给予清宫术以减少出血时间及出血量。出血少，子宫大者可先行抗炎治疗三天后再行清宫术，以避免感染及吸宫不全的发生。此种类型占90%；不全流产2例，占4%；失败3例，占6%，遂给予米索前列醇600μg加服，2例在加服药后妊娠物排出，1例仍没反应于次日清宫。患者阴道出血情况：完全流产者流产前阴道出血多于月经量，妊娠物排出后阴道出血明显减少，出血时间最短3～4天，最长10天，平均（7±3）天。不全流产者阴道出血量多，大于月经量，且呈阵发性加重，伴大血块，清宫术后明显减少，出血一般持续4-5天。药流失败者行清宫术，术中出血少，术后3天阴道出血停止。

2.手术情况。目前为了减少出血时间及感染的发生，我院提倡无论是药物流产出现何种结局均行清宫术。为了避免吸宫不全可在B超检测下操作，调查的这50例只有3例患者拒绝清宫，余47例患者宫颈均较软，宫口松驰，扩宫容易，卵圆钳及7号刮匙容易进入宫腔，组织易于搔刮，出血少，手术时间短，平均时间3分钟，手术彻底，无需再次清宫。

3.不良反应。共有15 例患者在服用雌激素药后出现恶心、呕吐等胃肠道不适症状， 给予护胃治疗后好转，同时没有其他产科并发症出。另有10例口服米非司酮后出现寒战、手心发麻及胸前瘙痒等症状，给予盐酸异丙嗪50mg肌注后症状缓解。其余病例无明显不良反应。

三、讨论

稽留流产主要是由于雌激素不足，胚胎或者胎儿已在宫腔内死亡，但未排除体外，胎盘发生机化与宫壁发生粘连，这给清宫术带来了困难[3]。由于稽留流产，死亡的胚胎和胎盘组织可以释放大量组织凝血活酶，进入母体血管后激活凝血系统，导致弥漫性血管内凝血（DIC）发生，造成术中及术后大出血，发生稽留流产时间越长，发生大出血的可能性就越大，对生命的危险性也就越大。故要做好输血输液的准备，当然。提前给予雌激素口服可提高子宫对缩宫素的敏感性，可间接加强子宫的收缩并可减少术中及术后的出血。米非司酮作为受体水平的抗孕激素药物的一种，所产生的抗孕酮作用较强，从而导致绒毛组织和蜕膜变性，内源性前列腺素释放诱发宫缩，从宫壁上剥离出胎盘、胎膜，同时作用于宫颈，使其扩张和软化，这样对宫内组织的排出也非常有利。米索前列醇是前列腺素的衍化物，可以兴奋子宫肌，有抑制子宫颈胶原的合成，扩张和软化子宫颈的作用[4]。在该研究中，此三种药物联合使用治疗稽留流产具有成功率高，出血量少，手术时间短的特点，与单纯使用米非司酮加米索前列醇相比，具有明显的优势，是一种安全、可靠、可行的治疗方法。

参考文献：

[1][2][4]乐杰.妇产科学.第6版[M].北京：人民卫生出版社，2003.12.

[3]秦棠妮，周荣向，孙成玲.同剂量米非司酮与米索前列醇配伍对妊娠引产效果的观察[J].中国基层医药，2005，14（10）：1524.