经皮内镜下胃造瘘术在重型颅脑损伤患者的应用及护理

【摘要】 目的 对12例重型颅脑损伤后昏迷患者早期行经皮内镜下胃造瘘术（PEG）的观察和护理，总结PEG手术在重型颅脑损伤后昏迷患者中的早期应用及护理体会。方法 回顾性分析笔者所在科室自2007年12月～2010年12月12例重型颅脑损伤后昏迷患者行PEG手术并给予肠内营养的的病例，总结PEG术后的观察要点及并发症的护理措施。结果 12例PEG术后患者无置管并发症发生。带管时间30 d～1年，4例患者带管出院，1例患者院外恢复正常进食后回院拔管。5例院内正常进食后拔管。2例院内正常使用。结论 PEG手术操作简单且安全系数高，能够满足患者营养需求，护理便捷、安全，并发症少，适于家庭喂养，可提高患者生存质量。

【关键词】 颅脑损伤后意识障碍； PEG； 应用； 护理

经皮内镜下胃造瘘术（PEG）是在内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管，以进行胃肠内营养和（或）进行胃肠减压的技术。颅脑损伤后昏迷患者不能经口进食且病程长，机体分解代谢增强，能量消耗增加，易引起不同程度的营养不良。早期肠内营养支持可以给患者提供充足的能量及各种营养素。因此PEG以操作简便、安全、创伤小、并发症少、便于护理为特点，是目前解决重型颅脑损伤后昏迷患者理想的营养途径。现将笔者所在科的12例PEG术后的护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在科自2007年12月～2010年12月共有12例患者行PEG术，其中男8例，女4例，年龄40～80岁，平均56岁，格拉斯哥评分（GCS）4～8分。其中8例行气管切开术，10例存在肺部感染。病情平稳后及早放置，于颅脑损伤昏迷后3～30 d内行PEG术。留置时间30 d～1年。

1.2 患者的选择

1.2.1 适应证 （1）颅脑损伤后昏迷的患者；（2）患者存在吞咽困难或者不能吞咽；（3）患者一般状态尚可，生命体征较平稳，可以耐受麻醉以及手术；（4）患者胃肠道功能存在，可以耐受肠内营养；（5）无明确手术禁忌证。

1.2.2 排除标准 （1）咽、食管、贲门狭窄无法胃镜检查者；（2）食管胃底静脉曲张可能引起出血者；（3）患者凝血功能障碍、胃出血、肝硬化、腹水、腹膜炎、胃大部切除术史者；（4）腹壁肥胖者影响穿刺及有幽门或肠梗阻、器官变异者；（5）一般状态差，无法耐受麻醉以及手术者；（6）患者以及家属不同意者。

1.3 方法 术前给予抗生素预防感染，检查出凝血机制，禁食禁饮12 h。患者仰卧位，头向左偏，常规进镜至十二指肠降部，退镜至胃体中部，充气使胃腔充分扩张，利用内镜在前腹壁的透光点，选择在左中上腹最明显透光点为造瘘位置，在此处用手指向下按压，胃镜下可见到手指在胃前臂的压迹。常规消毒，局部麻醉至腹膜层，做一约1.0 cm的皮肤切口。将套管针选定位置垂直刺入胃腔，推出套管针芯，经穿刺套管内送入引导导丝至胃腔，经胃镜活检孔道送入活检钳，钳住导管导丝，连同胃镜一起推出，连接造瘘管的环形导丝和经口腔拉出的引导导丝，在腹壁外回拉导丝，使造瘘管经口、咽、食管、胃腔内，直至拉出腹壁，造瘘管的伞状头紧贴胃壁，胃镜再次进入胃腔，观察伞状头与胃壁接触情况。在腹壁外用垫盘锁扭牢固定，剪掉造瘘管末端（留长约25 cm），接上Y形套管，消毒，方纱覆盖，术毕。

2 护理

2.1 术前护理 向患者家属讲解，重型颅脑损伤患者处于高分解高代谢状态，机体消耗大，营养需求高。肠内营养支持治疗是颅脑损伤治疗中一个重要环节。另外，患者的康复需要较长时间，患者同样需要长时间靠管饲营养生存。利用PEG肠内营养具有简便、经济、安全、有效，符合人体生理等优点。征求患者家属同意，术前给予患者禁食水12 h，腹部备皮。

2.2 术后护理

2.2.1 造瘘口的护理 造瘘口保持清洁，每天换药一次，每次换药使用5%碘伏消毒皮肤，消毒时应移开腹壁上的固定盘片进行彻底消毒。用酒精消毒弹片及固定夹，将造瘘管旋转180°，伤口处放置油纱条，弹片外覆盖无菌纱布妥善固定，防止形成包埋。换药时注意观察造瘘口周围皮肤有无红肿及分泌物。

2.2.2 饮食护理 术后12 h内禁食水，12 h后给予温开水200 ml，分次管饲。24 h后根据患者营养需要量及患者健康时进食量情况计算患者每次管饲进食量与间隔时间。管饲时应采取坐位或半卧位，昏迷患者床头抬高30～40度，饮食温度39 ℃～41 ℃。每次管饲前观察造瘘管是否通畅，有无返流及返流物的颜色、量。当返流速度快及返流量超过200 ml时，暂时停止喂食或降低输注速度。当反流物颜色异常时，及时留取标本送检，并通知医生。管饲后，用20 ml注射器抽吸温开水，以脉冲式冲洗胃管，最大限度的保证PEG管壁清洁，无食物残留。一旦感到管饲食物推注困难，不可强行推注。可使用温开水反复抽吸或含碳酸的饮料冲洗，直至管道通畅为止。

2.2.3 并发症的预防 （1）腹胀、腹泻、胃潴留的预防：使用重力泵均匀持续泵入营养液可减轻腹胀、腹泻、胃潴留的发生【sup】［1］【/sup】。注意营养要素的合理搭配，选择易消化吸收的食物，当日配置，防止污染。（2）肺部感染的预防：气管切开的患者常并发肺部感染，应在进食前给予患者翻身、叩背，并充分吸出口、鼻腔及气管内的分泌物。根据痰培养及药敏选择敏感抗生素。（3）管道堵塞的预防：管饲时，造瘘管最好垂直于腹壁避免食物在管内停留时间过长，粘附于管壁或使管壁着色。自制食物及药物一定要用食品料理机充分打碎，管饲黏性较强的食物需要稀释后再喂。避免管饲含动物脂肪过多的食物。管饲前后均用温水冲净管壁，以防堵管。

2.2.4 管路安全教育 （1）为了延长造瘘管的使用寿命,应将开关夹由管的末端由远至近夹放,避免长时间在同一位置夹放而损伤造口管。造口固定松紧要适宜,过紧可造成胃黏膜及腹壁的缺血坏死,过松会引起胃液外渗引起感染【sup】［2］【/sup】。（2）躁动患者要使用约束带约束双手，必要时用腹带包扎造瘘管以保护管道安全，防止意外拔管。（3）PEG管可长期留置，带管回家患者在院期间应学会造瘘管的护理及管饲注意事项，当意识障碍患者有吞咽功能时，可指导家属给患者经口进食并观察有无呛咳、恶心、呕吐情况。患者可正常、足量经口进食10 d后可考虑取出PEG管。拔管后用凡士林油纱条覆盖伤口，数天后即可自愈。如有问题不能解决时应及时与医务人员联系，不可强行处理。

3 小结

3.1 经皮内镜下胃造瘘术是一种新的内镜介入技术及管饲方法，对不能经口进食的患者提供长期的肠内营养或胃肠减压的目的。重型颅脑损伤的患者，由于原发损伤严重，多存在各种并发症致意识障碍持续时间长，保持良好的肠内营养，是患者愈后及康复的重要保证。

3.2 传统的管饲喂养需要置鼻胃管、鼻肠管或开腹进行胃造瘘置管手术。经皮内镜下胃造瘘术与外科开腹手术胃造瘘术相比，具有创伤性小、并发症少、危重患者易耐受、无需全麻、术后恢复快等优点；与惯用的放置鼻胃管、鼻肠管相比，有如下优点：（1）减少胃食管反流、食管炎的发生。（2）减少吸人性肺炎的发生。（3）避免了胃管对鼻咽部的刺激，因鼻胃管长期压迫磨擦引起的糜烂和不适。（4）长期管饲者更易管理和耐受。（5）可以卷曲于腹壁，保持患者的外表尊严和参加某些活动。（6）便于家庭护理，方便给药。提高患者生存质量。（7）一般鼻胃管易操作但并发症多极易老化阻塞，要求每月更换，鼻空肠管可减少鼻胃管的并发症但操作成功率低【sup】［3］【/sup】。而胃造瘘管可以长期留置应用。通过临床12例患者的观察和护理，PEG术提供了一个颅脑损伤后昏迷患者很好的肠内营养解决方案。

参 考 文 献

［1］ 王翠翠，张宗平，陈春燕，等.重度颅脑损伤患者经鼻胃管早起规范化肠内营养监护方法与应用.中华现代护理杂志，2010,16（11）:1253-1256.

［2］ 李红丽.经皮内镜胃造瘘术置管行肠内营养的护理.护理学杂志，2005,7（20）:69-70.

［3］ 李艳芬，郑再菊.两种肠内营养途径在重型颅脑损伤患者中的应用.护士进修杂志，2010,10（25）：1758-1759.

（收稿日期：2011-03-02）