角膜深层异物不同手术方法取出的临床探讨

[摘要]目的 探讨角膜深层异物的临床特点和取出方法。 方法 对103例角膜深层异物的性质、位置、取出方法、并发症和疗效进行回顾分析。 结果 103例患者中男女比例约为8：2，年龄20～45岁占80.6%。103例异物采用不同的手术方法均顺利取出，术后视力上升或不变93例，减退10例。就诊时间越早，视力恢复越好；异物越远离瞳孔区，视力恢复越好。 结论 角膜深层异物应尽早就诊手术，采用不同的手术方法，减少手术并发症的发生。异物所处角膜位置对术后视力影响大，位于角膜中心区3 mm内者视力恢复差。

[关键词] 角膜深层；异物；治疗

[中图分类号] R779.14 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）20-0144-03

存留于角膜表层或嵌入角膜中的异物称为角膜异物，当损伤累及角膜基质，甚至深达后弹力层则为角膜深层异物。表浅的角膜异物只需在裂隙灯显微镜下用小针头直接剔除便可，而角膜深层异物往往嵌顿牢固，剔除时稍有不慎容易脱入前房，造成更大的损伤，故角膜深层异物需在手术显微镜下根据情况用不同的手术方法取出。现将我院2000年至2012年在手术显微镜下取出角膜深层异物103例103眼报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组患者103例103眼，男82例，女21例，年龄18～68岁，金属异物77例，非金属异物26例。工人82例，其他职业21例。

1.2 方法

术前均行视力、裂隙灯、眼底检查和眼部CT检查。手术均在表面麻醉或球后麻醉下进行。术前30min予匹鲁卡品眼药水点眼3次缩瞳，均在手术显微镜下进行。

根据异物的性质、位置与深度不同采用不同的手术方法：①直接拔除法：异物一端明显突出角膜上皮面者，可用显微镊直接拔出异物。②磁吸法：磁性异物者，可用5号针头轻轻松动异物后用磁石吸出。③针头剔除法：异物无明显突出角膜表面，可尝试用5号针头松动异物周边角膜组织，露出异物后再小心清除。④角膜板层掀开法：异物位于角膜板层伤口时，可轻轻掀开角膜板层后，用针头将异物剔除。⑤针头顶出法：异物一端明显进入前房而另一端没入角膜组织内，用5号针头从角膜缘穿刺进入前房达异物下方后针头斜面向上将异物部分顶出角膜面后用镊子夹出。⑥缝针托取法：对于位置较深剔除时极有可能进入前房的异物，用10/0尼龙线的缝针从距异物约1 mm处角膜斜行刺入，从异物下方经过，从距异物约1 mm的另一端角膜处斜行穿出。此时，部分异物在缝针轻托下从伤口溢出；部分异物需用针头拨开角膜伤口，在缝针轻托下也较易用镊子夹出或针头剔除。

术后包眼1 d，如无前房变浅则开放点抗生素眼药水（4～6）次/d，晚上涂抗生素眼膏；如有前房变浅则加压包眼数天；若病情严重或术前已合并感染者全身抗感染治疗。

1.3 统计学分析

经SPSS 19.0统计学软件处理，采用χ2检验，P < 0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

本组患者103例103眼，男82例，女21例，男女比例约8：2。年龄18～68岁，其中年龄20～45岁者90例，约占87%。金属异物77例，非金属异物26例，其中金属异物约占75%。工人82例，其他职业21例，工人约占80%。

本组患者中7例采用直接拔除法，30例采用磁吸法，32例采用针头剔除法，8例采用角膜板层掀开法，8例采用针头顶出法，18例采用缝针托取法。除1例术中异物脱入前房，按前房异物取出方法从角巩缘切口取出异物外，余102例均成功从角膜伤口取出异物；无1例导致术后并发白内障； 2例术后需在裂隙灯显微镜下清除角膜锈环；2例术后浅前房，加压包眼后前房形成良好，伤口愈合。

在就诊时间方面，1周内就诊，术后视力上升或不变的有78眼，术后视力下降3眼；1个月内就诊，术后视力上升或不变的有13眼，术后视力下降5眼；1个月以上就诊，术后视力上升或不变的有2眼，术后视力下降2眼；经统计软件处理，就诊时间对术后视力恢复影响其差异性有显著统计学意义（χ2=13.161，P=0.001）。如表1和图1所示，随着就诊时间增加，术后视力上升或不变的比例逐步下降，而视力下降的比例逐步上升。

表1 就诊时间与术后视力恢复的关系

图1 就诊时间与术后视力恢复的关系

在异物位置方面，异物位于角膜中央3 mm内者，术后视力0.3者3眼；异物位于角膜中央3 mm以外者，术后视力0.3者45眼；经统计软件处理，差异有高度统计学意义（χ2=63.209，P = 0.0）。如表2和图2所示，异物所处角膜位置对术后视力影响大，位于角膜中心区3 mm内者视力较角膜中央3 mm以外者恢复差。

表2 异物位置与术后视力恢复的关系

图2 异物位置与术后视力的关系

3 讨论

3.1 异物与性别、年龄、职业的关系

本组患者中，男女比例约8：2，可能与男性从事机械加工工作较多有关。年龄20～45岁较多，可能与该年龄段人员从事体力劳动较多有关。金属异物占75%，可能与小榄为小五金工业基地有关。

3.2 视力恢复情况与异物位置及就诊时间的关系

异物位于角膜中心3 mm以内者视力损害严重，这考虑与瞳孔区角膜损伤后散光大，且角膜瘢痕遮挡视轴中心有关。受伤后就诊时间越早，术后视力恢复越好，这与李仁芳、谢汉声等[1，2]报道类似。

3.3在角膜深层异物治疗过程中注意事项

应注意以下几点：①眼球异物有时多发，甚至合并巩膜异物、球内异物，术前应尽可能行眼部CT检查，防止遗漏。②角膜异物特别是危及晶状体的深层角膜异物，术前务必做好慎密周详的手术设计，最大限度地保护晶状体，以免造成医源性白内障的发生[3]。术前我们通常缩瞳以避免异物脱入前房时损伤晶状体。③手术显微镜下操作，视野清晰，层次分明[4]。术中调节合适的显微镜放大倍率，准确定位异物，是手术成功的关键。通常我们将放大倍率调至6～8倍，必要时10倍，这样可以顺利取出异物，避免损伤角膜及晶状体。④浅层角膜异物取出较易，深层异物取出相对较难，方式也多样[5-8]。应根据异物位置、深度、性质的不同选取合适的手术方法，提高手术成功率，减少手术并发症：如异物一端明显突出角膜上皮面者，可采用直接拔除法；磁性异物者，先试用磁吸法；异物无明显突出角膜表面，可先试用针头剔除法，可改用缝针托取法；对于角膜板层劈开，异物位于角膜板层伤口间者，应使用角膜板层掀开法；异物一端明显进入前房而另一端没入角膜组织内者，针头顶出法效果最佳；对于位置较深剔除时极有可能进入前房的异物可使用缝针托取法。角膜深层异物取出无固定的手术模式，有时术中需根据具体情况调整手术方式。如有些极深的角膜深层磁性异物虽对磁石有反应，但无论如何拨动都难以吸出，此时可能需改用缝针托取法取出。本组病例中其中1例术中异物脱入前房是在采用针头剔除法时不慎将异物推向角膜深处，穿通角膜，坠入前房所致。自从发生了此例并发症后，我们在用针头剔除法时，如发现异物有进入前房的倾向便改用缝针托取法取出，成功避免了再次发生异物坠入前房的并发症。术前做好多种方法的准备，可以有效提高一次性手术成功率。⑤金属异物周围往往有锈环形成，强行剔除加重角膜损伤，甚至造成角膜组织缺损难以修补。若锈环和组织接触紧密，应分次剔除，不要一次强行操作以免造成角膜穿孔[9，10]，应待次日自体排异后再将锈环剔除。⑥时间长的角膜深层异物取出后角膜伤口因腐烂和水肿不易缝合，伤口渗漏容易导致浅前房和眼内感染，但缝线过多过紧导致术后角膜散光大，影响视力。我们认为角膜深层异物取出后若创口仅少许渗漏可加压包眼数天，不用缝合；若创口明显渗漏则用10/0尼龙线缝合，缝线应松紧适度，若缝线过紧术后散光明显，可适当提前拆线。

[参考文献]

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[2] 谢汉声，谢佩，胡义珍. 角膜深层异物及前房异物82例临床分析[J]. 中国眼耳鼻喉杂志， 2008，8（1）：36-37.

[3] 李仁芳. 危及晶状体的穿透性深层角膜异物取出[J]. 临床研究，2009，9（6）：182-183.

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[7] 唐淑丽. 进入前房的深层角膜异物伤临床治疗体会[J]. 国际眼科杂志，2004，4（6）：1159-1160.

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[9] 牛梅民，黄怀杰. 角膜金属异物310例临床分析[J]. 医护论坛，2012，7（1）：182-183.

[10] 刘淑艳. 角膜深层异物190例分析[J]. 中国误诊学杂志，2008，8（9）：2140-2141.

（收稿日期：2013-01-30）