时间：2022-04-24 02:51:04
[摘要] 目的 探讨腹腔镜松解术治疗反复发作顽固性的肠粘连、粘连性肠梗阻的可行性和临床效果。 方法 在腹腔镜下使用分离钳、电凝、分离剪及超声刀对23例肠粘连、粘连性肠梗阻患者行粘连松解术。 结果 患者均确诊为肠粘连、粘连性肠梗阻，术后随防2～24个月， 恢复良好，其中4例偶有腹胀、腹痛，自行缓解，其余均无腹痛、腹胀等症状复发，均未再有肠粘连、粘连性肠梗阻的表现。 结论 利用腹腔镜对肠粘连、粘连性肠梗阻有选择地进行粘连松解手术安全、可行，且其具有创伤小、出血少、恢复快、瘢痕少、费用少等微创外科的优点，基本没有再粘连的发生。
[关键词] 肠粘连；粘连性肠梗阻；腹腔镜松解术；预防
[中图分类号] R574.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）11（a）-0196-02
The diagnosis and treatment and prevention of the intractable intestinal adhesion and adhesive ileus
YAN Xing-hong1 YAN Fei2
1.Maternal and Child Health Institute of Zhangjiagang City in Jiangsu Province，Zhangjiagang 215600，China；2.The First People′s Hospital of Zhangjiagang City in Jiangsu Province，Zhangjiagang 215600，China
[Abstract] Objective To ivestigate the feasibility and clinical effect of laparoscopic lysis in treatment of recurrent and intractable intestinal adhesion and adhesive ileus. Methods 23 patients with intestinal adhesion and adhesive ileus were adopted laparoscopic lysis adhesion by using separating pliers， electrocoagulation，separated shear and ultrasonic knife. Results All the patients were diagnosed with intestinal adhesion and adhesive ileus，and they recovered well after they were conducted postoperative follow-up for 2-24 months.Occasional abdominal distension and abdominal pain occurred in 4 cases，and it could alleviate by oneself.The rest had no recurrence of symptoms such as abdominal pain and abdominal distention.All had no recurrence of intestinal adhesion and adhesive ileus. Conclusion The selective laparoscopic lysis adhesion is safe and feasible to treat intestinal adhesion and adhesive ileus.Laparoscopic lysis adhesion has advantages of minimally invasive surgery in treatment of adhesive intestinal obstruction，and it has the advantages of minimally invasive surgery with small trauma，less bleeding，faster recovery，little scar，less cost etc. Adhesion does not recur basically.
[Key words] Intestinal adhesion；Adhesive ileus；Laparoscopic lysis；Prevention
肠粘连、粘连性肠梗阻是临床上较为常见外科顽症，肠粘连可能仅表现为腹部疼痛、腹胀不适等，当病情进一步进展，反复频繁发作，患者身心都相当痛苦，它常由腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多[1]。瑞典有统计资料表明，在850万人群中每年约有4700例患者因粘连性肠梗阻住院治疗，其中2200例需手术解除梗阻，医疗费用每年达600万美元[2]，近年来，由于车祸外伤、肿瘤患者的增多，腹盆腔手术病例日渐增多，其发病率呈逐年上升的趋势，往往反复给予其保守治疗的效果不尽人意。对于肠粘连反复发作演变为粘连性肠梗阻的患者采用传统的手术治疗，但是往往手术次数越多，粘连越严重，病情越加重，形成恶性循环。正确选择手术方式将直接影响术后患者的恢复和术后肠梗阻的复发率。近年来，腹腔镜技术的发展逐渐成熟，本院使用腹腔镜松解术治疗反复发作的23例肠粘连、粘连性肠梗阻患者，获得满意的临床效果，现分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2000年1月～2009年12月本院收治23例肠粘连、粘连性肠梗阻患者，均为反复多次发作，近来发作频繁，肠梗阻体征明显，其中男性16例、女性7例；均为腹部炎症、外伤、肿块等行腹腔手术后的患者。既往手术病种：阑尾切除术7例，胃大部分切除术3例，外伤性空肠破裂修补术2例，外伤性脾破裂切除术3例，脾破裂修补术1例，胆囊切除、胆总管切开取石术3例，卵巢肿瘤切除术1例，子宫切除术2例，异位妊娠手术1例，其中2例胃大部分切除术后肠粘连组中1例合并胆囊多发性结石，7例阑尾切除术后肠粘连组中1例合并异位妊娠为2次手术患者，5例曾行肠粘连松解术。
1.2 临床表现
患者一般以反复发作的慢性腹部胀痛不适或粘连性肠梗阻体征为主诉，由于肠粘连及肠梗阻的发病原因、部位、发病程度不同，可以有不同的临床表现和体征，但当肠内容物不能顺利通过肠道时，共同表现为腹胀、腹痛尤其是阵发性绞痛、呕吐、完全梗阻后停止自排气排便。检查腹部压痛、反跳痛，急性发作时或肠梗阻可见肠型、蠕动波，X线检查见肠管扩张或气液平面，部分呈阶梯状气液平面。发病时间为术后3～10余年。
1.3 治疗方法
根据患者的病情情况和耐受程度采用连续硬膜外麻醉+静脉麻醉或气管插管全麻。常规腹部手术准备，给予胃肠减压，患者取仰卧位，并且根据术中需要调整。根据临床表现及原切口部位估计粘连可能梗阻的位置，必要时在B超下提示明确腹内安全区，选择第一穿刺孔距原手术瘢痕5 cm以上，于脐上或以下处开放式置入套鞘作入镜孔后建立气腹，气腹压14～15 mm Hg，首先进行全腹腔内探查，根据腹腔镜探查的粘连情况，选择2～3处为操作套鞘穿刺孔，尽可能首先松解小肠、大网膜与腹壁、切口的粘连，然后进行细致分离，采取锐性与钝性相结合分离粘连，以无损伤抓钳探查肠管，排除其他粘连。肠管粘连，若较疏松则用分离剪分离，或者超声刀切断粘连，也可用电凝分离剪或超声刀分离粘连；其中因束带状粘连致肠梗阻者切除束带，小肠与腹壁粘连成角及小肠网膜与腹壁粘连者视粘连程度分别用电凝分离钳、剪或超声刀分离切断粘连，对疑有肠壁浆肌层损伤者均用3-0的薇乔线缝合修补。特别注意的是分离肠粘连时一定要保护好肠管，分离肠管与腹壁粘连时，应遵循“宁伤腹壁、勿伤肠管”的原则，尽可能保留肠壁的完整性[3]。关腹前仔细检查有无出血，要用大量的生理盐水清洗等[4]，并用100 ml的右旋糖酐灌注腹腔，以防粘连。出血或渗出较多者放置1根引流管，留置时间不应过长。应用抗生素1～3 d，维持水电解质平衡、酸碱平衡。
2 结果
本组患者均确诊为肠粘连、粘连性肠梗阻，术中粘连所见类型见表1。均在腹腔镜下顺利完成肠粘连的分离松解术，仅1例放置腹腔引流管，腹腔镜完成手术者均于术后24 h督促患者下床活动，术后24～60 h胃肠功能逐渐恢复，有排气。术后切口疼痛轻微，仅2例术后需使用止痛剂；5例患者术后第1～2天发热，最高38.6℃，物理降温2 d后退热，未有持续高热病例；4例偶有进食后腹胀，2例调整饮食后均无腹痛、腹胀等症状复发，另外2例自行缓解，术后平均住院时间为5～7 d，切口甲级愈合，无手术并发症发生。术后随访2～24个月，均无肠粘连、粘连性肠梗阻复发等远期并发症发生。
表1 术中粘连所见类型
3 讨论
对于肠粘连、粘连性肠梗阻的预防和治疗一直是临床工作中一个比较棘手的问题。本研究通过对以上诊治的病例可以看出，手术创伤又是肠粘连最直接的诱发因素，而且手术次数愈多，粘连越严重，所以开腹手术后肠粘连、肠梗阻的复发率也就相应增高，通过病史了解上述肠粘连、粘连性肠梗阻的患者基本都曾经过多次胃肠减压、抗感染、灌肠、中药外敷等正规保守治疗而缓解，但是常常反复发作并可能进一步加重，一直是腹部外科临床治疗的难题之一。正确选择手术方式将直接影响术后患者的恢复和术后肠梗阻的复发率[5]。通过多年的临床诊治和观察，本院运用腹腔镜手术治疗肠粘连、粘连性肠梗阻取得了满意的效果，因为腹腔镜肠粘连松解手术具有微创外科的优点，腹腔镜手术在一定程度上能减少或避免上述引起肠粘连的因素，且腹腔镜视野开阔、清晰[6]，只要镜头能进入间隙看到都可以是手术部位，可对腹部进行全面探查而作出较准确的诊断和定位，清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位，作出较为准确的术中诊断，可辅助手术方案的选择。损伤小，不需开腹，避免了肠管等腹内脏器暴露于干燥的空气中，并减少对肠管的机械、物理刺激，术中对内脏器官的干扰少，术后患者切口疼痛轻。另外，腹腔镜手术与开腹手术比较，腹腔镜肠粘连松解术最能体现最小手术切口，可降低腹壁肥厚患者术后切口脂肪液化、感染的危险性，同时可避免切口疝等，但腹腔镜技术有其局限性，例如腹腔内多处广泛粘连者，分离粘连操作复杂，技术要求高，危险性大；有相当一部分发生肠绞窄或穿孔甚至肠坏死、弥漫性腹炎者，难以耐受气腹及较长时间的手术操作，增加了感染性并发症的危险。为了提高手术的成功率，减少患者的痛苦，手术时机最好选择术后6个月以上，肠粘连、粘连性肠梗阻反复发作，保守治疗效果不佳；或经保守治疗后肠梗阻症状缓解的非急性发作期；或急性发作但腹胀不明显、腹部平片仅示肠管轻度扩张者，估计粘连较局限，尤其经多次腹部平片提示肠襻固定，尽量避免在肠梗阻急性发作期手术，若必须在发作期手术，应较好地掌握手术的适应证及禁忌证。本研究由于较好地掌握了手术适应证，23例肠粘连、粘连性肠梗阻患者运用腹腔镜松解术取得了比较满意的效果。
根据肠粘连、粘连性肠梗阻的发病原因，预防显得尤为重要，粘连性肠梗阻发生的病理基础是肠粘连、腹腔粘连，并且通过以上统计不难看出手术过程中防止粘连是预防肠粘连、粘连性肠梗阻发生的关键所在。认真细致的手术对预防术后粘连有重要意义。术前认真冲洗手套，防止手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，术中防止棉纱头存留，避免结扎线头过长是防止术后异物粘连的重要手段。某些止血用品如可溶性明胶海绵、某些抗生素及化疗药物亦可导致粘连，术中尽量少用或不用。术中应注意操作轻柔，仔细止血，在止血时避免大捆结扎，术毕彻底清除腹腔内的积血对预防术后粘连也有重要作用，手术结束后认真冲洗腹腔，尤其是腹膜炎时，清除腹腔内积血、异物、细菌，也是防止术后粘连的一个重要方面。在术后肠麻痹期，肠腔内的渗出物可使肠襻间及其与腹壁、肠间产生纤维素性粘连，术后督促患者尽早下床活动，使肠蠕动恢复快，能减少肠粘连、肠梗阻及肺部感染等并发症的发生[7]，杜绝再粘连的的发生。近年来用透明质酸钠或用中分子右旋糖酐腹腔灌注收到较好效果。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-07-17 本文编辑：许俊琴）