上颌窦出血坏死肉18例临床诊疗分析

【摘要】目的：探讨上颌窦出血坏死肉的临床诊治方法及效果。方法：对18例上颌窦出血坏死肉的临床资料，包括临床表现、CT特征性表现、手术方式的选择及结果等进行回顾性分析。结果：所有患者均在鼻内镜下经鼻或双径路手术彻底清除病灶，术后病理报告为出血坏死肉或慢性炎症伴出血坏死组织，1例病检发现真菌菌丝和菌孢。18例患者均治愈，术后恢复良好，无并发症。随访1.5~5年，全部病例均无复发，症状消失。结论：上颌窦出血坏死肉有其CT特点，可在鼻内镜下经鼻或双径路手术彻底切除，具微创化特点。

【关键词】上颌窦出血坏死肉；鼻窦CT；鼻内镜技术

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.072

上颌窦出血坏死肉是发生于上颌窦，以出血坏死为特征的息肉或黏膜慢性炎症，属良性病变，因其病变隐匿，临床表现和影像学检查有时容易与上颌窦恶性肿瘤、真菌性鼻窦炎混淆，影响了明确诊断和手术方式的选择。为进一步提高对本病的认识，探讨其临床特点，现将笔者所在医院2004年3月-2009年12月住院经手术治疗和病理证实的18例病例报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料18例患者中，男11例，女7例，年龄18~65岁，平均35岁。病程3个月~5年，平均3.2年，均为单侧发病。右侧10例，左侧8例。症状表现为鼻出血或涕中带血，共13例，出血量不等；渐进性鼻塞12例；流脓涕9例，其中有腥臭味7例；头疼不适8例，面颊部肿胀、麻木5例，畏光流泪2例；嗅觉减退2例。检查：中鼻道有灰红色息肉样肿物或坏死性肿物15例，伴后鼻孔灰白色新生物2例，中鼻道有血性分泌物8例，中鼻道肿胀脓涕存留、无新生物3例；面部膨隆、肿胀3例；颈部检查均无转移性肿块。鼻窦CT检查：本组病例全部行鼻窦冠位和轴位CT检查，均示上颌窦密度均匀或不均匀增高影，上颌窦腔呈膨胀性改变，其中17例有内侧壁骨质破坏，部分窦壁硬化增厚，其中2例上颌窦后外侧壁破坏侵入翼腭窝，1例窦腔可见钙化影。13例术前行鼻腔活检，其中5例2次鼻腔活检，病理报告为息肉或炎肉10例次、炎性坏死组织8例次，未见肿瘤细胞。

1.2治疗方法18例均行手术治疗，局麻16例，全麻2例，所有患者均用1%利多卡因加适量肾上腺素行鼻腔外侧壁浸润及腭大孔注射以减少出血。6例行鼻内镜下双径路手术(上颌窦前壁开窗加经鼻鼻内镜手术)，12例经鼻鼻内镜下手术，先将上颌窦口向前下扩大，可部分咬除下鼻甲附着处的鼻外侧壁骨质，先将肿物组织与周围分离后拿出，以免出血过多影响手术。术中见上颌窦内为暗红色息肉样物或坏死组织或坏死息肉样组织，部分有凝血块、脓性物或干酪样物，窦腔呈膨胀性扩大，部分窦腔内肿物与鼻腔肿物连成一体，其中2例上颌窦后外侧壁破坏肿物侵入翼腭窝。合并其他窦腔病变的一并处理。

2结果

所有患者均经手术彻底清除病灶，术后病理报告为出血坏死肉或慢性炎症伴出血坏死组织，1例病检发现真菌菌丝和菌孢。18例患者均治愈，术后恢复良好，无并发症。随访1.5~5年，全部病例均无复发，症状消失。

3讨论

3.1病理病因本病基本病理组织学常表现为[1]以血管增生坏死为主的血管肉，间质内有较多慢性炎性细胞浸润，局部有坏死组织及陈旧性血块，但缺乏血管瘤的典型表现，部分为水肿型、腺体型或纤维型。因其病理上的多样性，临床命名尚未统一，多数学者认为[2]，称出血坏死肉比较适宜；其发病机制尚不明确，目前多认为与炎症和息肉有密切关系[2-3]，即上颌窦黏膜因长期炎症刺激或变态反应发生息肉样变，息肉堵塞了上颌窦自然口，影响上颌窦通气引流，继发或加重了细菌感染，导致组织糜烂出血变性坏死，息肉及坏死炎性渗出物滞留窦腔，使上颌窦骨壁受压吸收破坏，造成窦腔扩大，甚至影响周围器官。本病在临床上并不少见。

3.2临床表现特点发病年龄以青壮年为主，本组病例18~50岁患者占75%。本病多为单侧发病，主要位于上颌窦，病程一般较长，数月至数年，且发病缓慢，很少有神经受累症状，无局部转移性淋巴结肿大。早期症状不明显或仅有鼻塞，可逐渐出现反复鼻出血或涕中带血，由于窦腔内息肉反复出血、感染坏死及分泌物潴留，部分病例可闻及腥臭味。如病程长、病变范围大、上颌窦骨质吸收破坏，则可表现出相应症状，如头痛、面颊部肿胀麻木(累及窦前壁)、眼球突出等(累及窦上壁和筛窦)，少数患者表现为翼内肌受累、张口受限(累及上颌窦后外侧壁)等，极似恶性肿瘤。主要体征：面部膨隆、肿胀，中鼻道有灰红色息肉样肿物或灰白色坏死性肿物，较大时肿物突入后鼻孔，中鼻道可有血性分泌物。反复病检表现慢性炎症或坏死组织。

3.3CT特征性表现上颌窦出血坏死肉多为单侧发病，上颌窦鼻腔内肿块CT示密度中等、多不均匀高低混杂肿块，增强不明显，且与周围组织界限清楚，肿块内钙化灶少见，上颌窦骨质的破坏多表现为膨胀性、压迫、变薄或吸收[4]。骨质受压最易发生在较薄弱的骨壁，较少发生在较厚的骨壁，顺序为内侧壁、顶壁、后外侧壁；前壁和底壁较厚，受压的发生率就很低，上颌窦内侧壁吸收破坏最常见，没有吸收破坏的上颌窦骨壁可发生硬化增厚。以上CT表现反映了本病的病理学特征，因此，CT扫描完全可对本病作出明确诊断，是诊断出血坏死肉的最好方法[5]。

3.4上颌窦出血坏死肉的诊断与鉴别诊断根据上述临床表现和鼻窦CT的特点，上颌窦出血坏死肉的诊断并不困难，但其与上颌窦的其他疾病的临床表现和CT表现有相似之处，应进行鉴别，以防误诊。(1)上颌窦恶性肿瘤：以鳞癌为多见，其病灶增强明显，骨质以不规则或虫蚀状吸收、破坏为主，骨质吸收破坏比较广泛，可有数个骨壁破坏[5-6]，多数病例窦腔无膨大。上颌窦恶性肿瘤破坏上颌窦骨壁后，肿瘤组织往往浸润窦腔周围结构，其边界模糊不清。病程短、发展快，可有颈部淋巴结转移，全身状态差，晚期呈恶病质貌；(2)真菌性上颌窦炎：鼻窦CT的共同特征为，鼻窦内不均匀软组织肿块致密团块中有不规则的斑片状或点状钙化影，窦壁可见吸收破坏，高密度钙化为其特点[7-8]。但少数出血坏死肉病例可伴有霉菌感染，本组有1例上颌窦出血坏死肉，CT表现为高密度钙化灶，术前考虑为真菌病，术后病理报告为出血坏死肉，同时伴真菌菌丝和菌孢。故若出血坏死肉伴有钙化表现者，应考虑到本病有合并霉菌感染的可能。因此，术前定性应慎重，本病的最后诊断仍然依赖于病理检查。术前活检或穿刺有助于确诊，对不易鉴别的患者应早期行手术探查，以利治疗。

3.5手术是治疗本病的唯一有效方法手术可采用强化加局部麻醉，如病变范围较广或不能除外恶性肿瘤，可采取气管插管全身麻醉。上颌窦根治术曾是本病的最佳术式，能较好地暴露术腔，快速彻底清除病变，术后效果满意。随着鼻内镜技术的发展，鼻腔鼻窦良性肿瘤的切除日趋微创化[9]，对仅有骨质吸收或内侧壁破坏的病例，可在鼻内镜下经鼻进行手术切除，同时又可以处理其他病变，这样损伤又小，对鼻腔鼻窦生理功能的恢复有积极作用。如病变范围较广泛，破坏较重，或恶性肿瘤不能除外者，可先行上颌窦根治和鼻内镜下双径路手术[10]。切除肿物送病检，一旦确诊为恶性肿瘤，即行鼻侧切开术。本组病例均在鼻内镜下经鼻或双径路手术彻底切除，鼻内镜视野清，面部无瘢痕，创伤较小，无明显并发症，且具微创化特点，18例患者均治愈，随访1.5~5年，全部病例无复发，症状消失。

术前控制感染，应用止血药物，可在鼻内镜下经鼻或双径路手术彻底切除。全麻或局麻加强化后，术中用1%利多卡因加适量的肾上腺素行局部充分浸润(包括瘤体组织)，以达减少出血之目的[11]，手术时先将瘤体与周围充分分离，结合双极电凝及吸切器，即可很好的减少术中出血，保持术野的清晰，以更好地完成手术操作。本病一旦彻底切除，不易复发。

参考文献

[1] 刘春青，梁传余，田爱民，等.上颌窦出血坏死肉33例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(2)：89.

[2] 龚树生，汪吉宝，杨成章，等.上颌窦出血坏死肉27例临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1994，8(6)：331-332.

[3] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：233-234.

[4] 吴景凯，陆忠烈.CT在上颌窦鼻腔出血坏死肉诊断中的价值[J].实用放射学杂志，2004，20(1)：18-20.

[5] 钱雯，宋济昌，包兵，等.上颌窦鼻腔出血坏死肉的CT诊断[J].中国医学计算机成像杂志，1996，2(3):164-167.

[6] Anton N.CT of tumor and tumor-like conditions of the paranasal sinuses[J].Radiol Clin North Am，1984，22(1)：119.

[7] 李源，李永奇.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：中华医学电子音像出版社，2008:68-71.

[8] Ferguson B J.Fungus balls of the paranasal sinuses[J].Otolaryngologic Clin North America，2000，33(2):389-398.

[9] 韩德民.鼻内窥镜技术及其延伸[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(5)：272.

[10] 赵侃，李幼珍，俞杰，等.鼻内镜下双径路治疗上颌窦出血坏死肉的临床分析[J].中国内镜杂志，2006，12(6)：626.

[11] 张晓刚，张海燕.局麻药中加入肾上腺素的临床应用[J].中国医学创新，2010，7(12):169-170.

(收稿日期:2012-02-13)(本文编辑：李静)