肝性脑病误诊3例分析

病例1:男,76岁,因间断性胡言乱语2 m入院。有输血史。否认肝炎。查：神清，皮肤黏膜无黄染，鼻唇沟、口角对称，伸舌居中，颈软，心肺听诊无异常。肝剑突下3.0 cm,腹无移动浊音,下肢无水肿,四肢肌力、肌张力及腱反射正常。双侧巴氏征阴性。辅检：脑电图正常；肝功能轻度异常；血NH3略高；腹彩示肝稍大；心理智能测试SEP稍差；头颅CT示脑萎缩。综合病情诊断为“阿尔茨海默病”予营养神经、活化脑细胞对症治疗。入院7 d上述症状反复出现，且有肝震颤，肝炎系列检查回报丙肝抗体阳性；复查肝功异常、血NH3增高均较前明显，脑电图有Q波4次，故更正临床诊断为“丙型肝炎，肝功失代偿期，肝性脑病1期”予保肝、减少肠内毒物生成和吸收、降NH3、纠正aa代谢失衡等治疗1 m，上述症状消失，好转出院。

病例2：36岁，男，淡漠少言、失眠、行为异常2 m入院。平素性格内向。否认肝炎。查：颜面晦暗，皮肤黏膜无黄染，肝掌，颈前及上臂有散在的蜘蛛痣，心、肺查体无异常，肝剑下、季肋下3.0 cm,脾大，腹无压痛,呈鼓音,无移动浊音,肾区无叩痛,肠鸣音3次/min,下肢无水肿.神经系统检查正常。化验肝功能轻度异常；血NH3正常。智能测试、脑电、头颅CT正常。综合病情诊断为“抑郁型精神病”予营养脑神经、对症治疗。近半月常自服安定片5 mg, 2~4次/d缓解失眠、焦虑。入院后第5天病情加重，追问病史有“乙肝”10年未诊治。查体出现肝震颤阳性、四肢肌张力及腱反射略增强、巴氏征弱阳性。肝炎系列检查示乙肝活动期再次复查肝功能、血NH3明显增高，脑电异常Q波7次/min，综合病情更正临床诊断为“慢性乙肝，肝硬化，肝功能失代偿期，肝性脑病1期”经系统治疗1 m好转出院。

病例3：女，60岁，间断言语不清20 d入院。否认肝炎，发现肝区肿物2y未诊治。无药物过敏史。查：Bp:100/80 mm Hg,一般状态差，消瘦，皮肤黏膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，心肺腹查体无阳性体征，神经系统：神清语言含糊，双侧鼻唇沟、口角对称，伸舌居中，四肢肌力5 级，肌张力、腱反射增强，巴氏征阳性。辅检：肝功能、血糖，血NH3正常；AFP:500 μg/L；脑电图正常；头颅CT示左侧基底节区腔梗；腹彩及肝CT均示肝癌。入院诊断为“左侧基底节区腔梗，肝癌”予脱水降颅压、改善脑供血、活化脑细胞、对症治疗。监测各项化验检查。患者病情逐渐加重，于用药后第4天,患者出现昏迷，四肢强直状抽搐，2 min后自行缓解，抽搐前无尖叫，查：Bp:100/70 mm Hg,浅昏迷心率70次/min，双肺听诊呼吸音弱，腹软、无肌紧张，无移动浊音，双瞳孔等大同圆，直径约2 cm，对光反应迟钝，鼻唇沟、口角对称，四肢肌力不清、肌张力及腱反射增强，双侧巴氏征阳性，予抢救治疗无效，死亡前无脑疝及休克征象。死亡前血NH3增高明显， AFP:800 μg/L，脑电图示Q 波7次/min，故考虑死亡诊断为“肝癌，肝昏迷，左侧基底节腔梗”。

经验总结：

1.反复询问病史及查体，结合有特征性改变的化验、检查，做出正确的诊断，予以恰当及时的治疗。以此为我们临床医生的工作宗旨非常重要。

2.心理智能测验对于诊断肝性脑病包括亚临床肝性脑病有效。

3.以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病，起病隐匿，易被误诊为各种精神病，因此凡遇精神错乱患者应警惕肝性脑病。须除外低血糖、尿毒症、脑血管意外各种脑炎及脑膜炎、酒精等引起各种中毒性脑病。

4.本病应与其他引起昏迷的疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、各种脑炎及脑膜炎，酒精、镇静剂中毒等各种中毒性脑病。

5.用药时注意药物毒副作用、权衡利弊，如本病例2中的安定，病例3中脱水降颅压药的使用可诱发或加重肝昏迷。