基于公私合作方式推进全民医保的风险与规避

摘要： 广东湛江探索商业健康保险参与基本医疗保障基金的第三方管理，这是医疗服务领域中公私合作伙伴关系（PPPs）的尝试与应用，体现了公私合作的契约治理原则、政府主导原则以及风险分担原则。但这一模式也面临着责任风险、政策软约束风险以及项目运作层面上的风险，未来以公私合作方式推进全民医保应建立风险责任分担机制、完善委托中的监督机制、培育有竞争力的市场。

关键词： 公私合作；全民医保；风险与规避；湛江模式

中图分类号：R 197.1文献标识码：A文章编号：1671623X（2013）02005306

当前，世界范围内的医疗卫生保健服务公共支出管理改革的重要趋势之一是卫生费用支付方式及管理形式向基于服务购买和服务提供责任相分离的模式转变。[1]这一转变旨在引入竞争机制，利用市场机制促进卫生服务效率的改善。2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。这意味着我国财政投入机制的重大转变，通过推行政府购买服务等方式，有效促进医疗卫生服务体制机制的转变。在此背景下，政府委托商业保险机构经办社保项目的试点在全国诸多地区铺开。其中，广东省湛江市引入中国人民健康保险股份有限公司（以下称人保健康）参与城乡统筹的医保体系建设，实现城乡医保体系一体化，探索医疗保险领域公私合作伙伴关系（PublicPrivate Partnerships，简称PPPs），因此备受关注。

以“公私合作”解决医疗保障改革难题，这是当前国际医疗保障改革领域的一个基本共识。作为现代公共治理的新型契约工具，医疗保险领域的公私合作伙伴关系对拓展公立医疗保险的第三方管理、改善医疗服务供给效率、减轻政府财政压力起到了十分重要的作用，但其引发的风险及其规避也值得进一步深入探讨。本文通过对广东湛江医改模式的创新实践进行深入剖析，审慎地思考PPPs模式在医疗服务领域中的应用及其风险，提出以公私合作方式推进全民医保的契约治理模式，以期为商业保险机构在更大范围内进入基本医疗保障领域提供借鉴，为进一步推动全民医保提供理论与实践依据。

一、公私合作理论及其在医疗

保险领域的应用从20世纪80年代开始，PPPs作为公私部门以合作关系共同投入资源、共担风险地提供准公共产品的新模式开始在西方国家推广，目前已被广泛应用到各种公共产品与服务的提供当中。作为一项改善医疗服务绩效的重要工具，世界上许多国家在医疗领域中引入民间资本，减轻政府公共财政的负担，为公众提供可供选择的、高质量的医疗服务。近年来，引入内部市场或公共合同，启动医疗卫生改革，提高公立医院的经营效率，成为西方国家医疗改革的主要策略。

在公私部门合作的理念中，合同机制不仅意味着一种新的政府与私人部门之间的关系，更意味着一种有效的分配和管理风险的机制。PPPs模式的核心理念是按照风险分配原则，即风险要分配给最适合处理该风险的一方进行公共部门和私人部门之间的风险分配，以达成资金最佳使用价值的标准。[2]Grimsey & Lewis认为公私部门合作确实是一种合适的引入私人部门参与并分配风险的模式，合同机制的运作可以保证公私部门合作的成功。[3]在PPPs中，政府更多地依赖基于竞争性契约的市场调配方式的多元服务供给模式。政府旨在以更高效、更经济的方式向公民提供公共服务，对私营企业等相关合作者的战略、态度以及行为进行管理。[4]这是一种能够带来成本减少，效率提高，服务质量改善，风险分担，以及可以最大程度利用现有资源和竞争，或者作为一种能够带来更多新资源和竞争的公共服务供给模式。[5]这正是PPPs的优势和取得成功的保证。然而，PPPs模式也会存在风险。当合同的不完善性导致未知的和无法识别的风险出现的时候，这些风险由公共部门承担。[6]正如弗劳德所说，因为公共部门要对最后的结果负责，而私人部门的责任已经被合同条款严格地设定了，所以这些未在合同中界定的风险只能由政府承担。[7]

尽管公私合作伙伴关系作为改善医疗服务绩效的一种制度安排在卫生服务领域的实践中迅速发展，但在缺乏竞争的购买服务中，还存在着交易费用增加、机会主义以及道德风险等问题。因此，对医疗服务领域的公私合作而言，“更具体和更有挑战的问题”无疑是设计一种合理的风险分摊机制，确保医疗卫生资源再分配的公平性。

二、基于公私合作方式推进全民医保的

实践：广东湛江医改模式自2003年以来，中国公共财政的转型在医疗卫生领域的一大体现就是通过发挥公共财政的筹资优势以及政府购买服务的方式，动员社会资本进入医疗服务领域，在服务提供方面引入竞争，这是全球性公共管理变革以及中国政府转型大趋势的具体体现。[8]因此，新医改面对的一大难题是如何将有限的医疗卫生资源在社会成员之间予以分配，而引入商业保险这一市场机制来经办基本医疗保险服务则成为新医改方案对此难题的一大突破。

2009年11月，广东省发改委《广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009―2011年）》（粤府[2009]139号），倡导按定额定项和购买服务等方式改革基层医疗卫生机构补偿机制。在此背景下，广东湛江率先引入商业保险模式推进全民医疗保险制度，打破城乡医疗保障的二元分割，在建立统一的社会医疗保险制度方面探索出了“城乡一体、市级统筹、保险公司参与”三位一体覆盖城乡600多万人口的湛江医保模式。合作的具体方式是：将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出（由社保部门管理），提取15%购买人保健康的大额补充医疗保险服务。[9]在个人缴费标准不变的情况下，根据缴费档次的不同（缴费档次分为20元和50元两档），在原来基本医疗保障限额1.5万元基础上，大幅提高保障金额，累计报销额达到了8万元和10万元。这种模式在资金筹集、服务购买及管理上呈现出了社会医疗保险与商业健康保险的典型的合作伙伴关系，其背后的核心理念是政府、医疗机构与商业保险机构之间的风险共担与利益共享。具体而言，湛江医改模式体现了PPPs模式的三个原则。（一）公私合作主体间的契约治理原则契约治理是新公共管理的基本点，内部契约作为英国新公共管理运动的产物，大量出现在英国公共事业私有化改革中。英国公法学者戴维斯女士在《责任机制：契约治理的公法探析》一书中以英国全民健康服务制度（NHS）为个案深入分析了NHS内部契约的责任机制问题，包括NHS内部契约责任机制同其他责任机制的关系问题，责任关系性质以及衍生的程序正义问题以及合同责任机制所涉及的效率问题，从而探析了内部契约制度在英国公共治理中的作用。[10]从国际上看，社会医疗保险将其部分支付业务委托给民营健康保险机构管理，通称“第三方管理”（thirdparty Administration，TPA）。而“部分支付业务”的划定则取决于社会医疗保险管理部门与民营健康保险机构的契约谈判。[11]在“湛江模式”中，湛江市社会保险基金管理局相当于原保险方，而人保健康相当于再保险方。社会保险基金管理局从医保基金中提取15%统一购买人保健康的大额补助医疗保险，以保费的形式支付给管理承包方，实行大额医疗补助制度，而人保健康则依照双方签订的契约负责承担契约规定的赔付义务。在这种契约合同的约束下，人保健康积极发挥其产品精算、风险管控、理赔服务等专业优势，与社保部门合作对定点医院采取“总量控制、按月预付、年终结算”这一先预付、后审核的结算方式，尝试医疗保险的第三方管理模式，实现了基本医疗和补充医疗的无缝对接，体现了公私合作中的契约治理原则。（二）公私合作中的政府主导原则中国医疗体制的一大变革即是从“国家退出”转变为“国家的再介入”。[8]实现全民医保是新医改走向公益性的首要标志，必须要由政府来主导。“湛江模式”制度设计、政策制定、服务购买和管理监督中发挥政府的主导地位，主要体现在：首先，政府强化公共财政在卫生筹资中的责任与功能。一是加大政府财政预算直接支出。湛江对社会基本医疗保障的财政投入逐年上升，从2006年的11亿元上升到2010年的7亿元。[12]这是推动城乡一体化医疗保障制度建设中引入多方参与主体的先决条件。二是政府通过财政预算补贴城乡民众参加公立的基本医疗保障体系。近年来，中国公共财政的思路是国家发挥能促型的角色，提高对需求方的补贴，推动政府购买服务的新机制形成。[8]湛江通过引入人保健康，利用其专业的管理经验和技术网络，在现有的保障基金中，分配出部分资金统一购买专业保险机构的服务。其次，由政府推动，打破政策壁垒，实现医保一体化，扭转福利碎片化趋势。湛江市2009年1月起将城镇居民基本医疗保险和新农合合并为城乡居民基本医疗保险，建立湛江城乡医保统一结算平台、统一政策制定、统一管理的三统一医保管理体系，对城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险实行一体化管理。这种“建立起以本区域居民身份为基础的、不分城乡、不分职业身份的统一的社会保障制度，换言之，就是建立一个‘福利地区’（以地区为界限的‘福利国家’安排）”[13]的做法，正是我国社会保障制度发展中的新趋势。（三）公私合作的风险分配原则风险分配概念是对公私部门合作的特色和存在优势做的最佳解释，也是公私部门合作替代传统政府提供模式的最充分的理由。[7]就“湛江模式”而言，商业保险机构与社会医疗机构的合作形成了专业的健康管理和政府的风险管控结合的合作模式。由湛江市社保局委托，人保健康无偿投入人力物力，在湛江市医保定点医院派驻医保专员组成的医疗服务巡查队，协助医院的医保专员查验病房、审核医疗档案，从事后费用审核转变为主动的全程监控，其动机是有效防止医保基本医疗部分向补充医疗部分不合理溢出的状况，提高保险资金的使用效率，降低骗保风险和医院不合理的治疗行为，以保障自身的承保利润。这种专业的健康管理和政府的风险管控结合的深入合作正是“湛江模式”风险分配原则的重要体现。

三、以公私合作方式推进

全民医保的潜在风险公共服务的质量取决于合同管理的质量，公私合作方式虽然有助于改善公共服务绩效，但它同时需要“涉及对经济、效率、有效性、回应性、责任性和平等因素进行的复杂的平衡”。[14]“湛江模式”进行了以公私合作方式推进全民医保的有效探索，但这一探索在现实中还存在潜在风险，这些风险贯穿于公私合作的始终。（一）责任风险作为市场化改革的一种特定方式，公私合作实际上是运用市场机制提供公共产品与公共服务。在这一过程中，“政府对其私人和非营利伙伴的依赖性也在不断增加，这就意味着政府在许多情况下的成功很大程度上要依赖这些伙伴的绩效质量，而这种依赖性也引发了治理和问责性方面的严重问题”[15]。就“湛江模式”而言，在政府主导下，委托具有商业性质的营利性机构中国人保参与具有传统福利性、公益性的医疗保障体系建设和管理服务，形成了医疗服务领域的公私合作伙伴关系。然而，由于公共部门与私有部门不同的约束条件和激励机制，公共部门的改革试图引入市场机制配置资源、调整结构，利用市场手段进行产业化，效果都不尽如人意。[16]因此，需要意识到，商业保险公司的介入在分散风险的同时也对政府带来了一定的责任风险。实际上，在公私合作伙伴关系发展的同时，政府的职能也发生了变化。政府生产物品和服务的职能在减少，对从事实际工作的人实施监督的职能却在增加。[17]商业机构在资金赔付、费用报销、资金使用以及医疗机构运行监督等方面，会与政府职能发生冲突。因此，如何在问责制与效率之间寻求平衡，确保公共利益，则是公私合作中必须审慎思考的问题。（二）政策软约束风险在政府宏观政策层面，公私合作伙伴关系面临的主要风险是由于缺乏相关政策扶持而导致政策软约束风险。我国现行医疗保险体系主要以非营利性的社会基本医疗保险为主，营利性商业医疗保险为辅。新医改方案虽然为商业保险机构参与包括基本医疗保险在内的各类医疗保障事务提供了依据，但实际上，我国政府对于商业健康保险的发展扶持力度相对不足，商业健康保险尚未在中国的医疗筹资体系中扮演其应该扮演的补充性角色。[18]一方面，中国医疗服务市场由于政府的管制不当而呈现极大的扭曲现象，集中体现在“供方诱导过度需求”尤其是“以药养医”上，这给商业健康保险的发展带来了极大的困扰。另一方面，由于国内特有的社保管理体制以及商业保险参与基本医疗保险经办管理缺乏明晰、统一的政策支撑，目前商业保险机构在全国医疗健康保险领域的市场空间非常有限。（三）项目运作风险在项目具体运作层面，公私合作伙伴关系改革面临的主要风险是市场竞争不足、监督风险以及道德风险与逆向选择。首先，在鲍彻尔丁（Borcherding）看来，“从公共选择理论来看，竞争性市场能有效率地生产产品和服务，而任何领域中的垄断都会产生无效率现象”[19]。在“湛江模式”中，虽然引入了中国人保商业保险机构，但在医疗服务市场竞争不完全的情况下，容易造成对商业保险机构的过度依赖风险而形成新的垄断。其次，第三方付费制度的监督风险。目前，健康保险实行的是第三方付费制度，第三方付费制度使得被保险方没有动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用产生道德风险。因此，需要一批熟悉医疗机构管理从而能够有效运用多元付费方式的组合对医疗服务行为进行监督和控制的专业人士。此外，医患保三方的信息不对称使医疗卫生服务的供需双方道德风险的发生极为普遍，使逆向选择难以控制。

四、基于公私合作方式

推进全民医保的契约治理新医改方案已经将医疗保险领域中的公私合作伙伴关系明确为推进我国医疗保险体系完善的重要举措。广东也将推广“湛江医保模式”，在珠三角、粤东和粤北地区进行试点，深化医疗卫生体制改革。未来医疗保险领域的公私合作伙伴关系的发展还需要建立新的制度框架。（一）建立风险共担的制度框架风险共担是医疗保健体系的功能。建立合理的风险分担制度框架是减少风险，获得资金最佳使用价值的重要制度选择，而最优的风险共担安排的设计取决于医疗保健体系不同目标的相对权重――特别与公平和效率相关的目标。[20]

具体而言，一是加强城镇职工医保、城乡居民医保、城乡医疗救助之间的衔接，整合基本医疗保障资源。二是出台市场机制参与城乡居民基本医保经办管理的具体政策，明确市场机制参与基本医疗保险的具体办法及有关规定。三是制定定点医院医疗管理服务协议样本，进一步明确定点医院、社保经办机构的权利、责任、管理服务内容、费用支付方式、违约处罚等。四是建设全省统一的医保信息系统，以促进信息的交流和业务的衔接，推进规范化管理。通过建立这些激励与约束机制，明确规定委托人与人的责任、权利和义务，建立利益导向机制，降低风险。（二）完善委托中的监督机制PPPs模式中多元合作参与主体必然导致多方权利主体之间的利益冲突和角逐，要有效遏制公共物品供给中人的投机行为倾向，必须完善监督机制。在城乡一体化医疗保障制度建设中引入PPPs模式，就要建立多元主体的监督体系，在各参与主体之间形成一种激励和制约机制。在“湛江模式”中，形成了政府部门、保险公司、医院、参保人员等多元主体共同参与、相互监督的制约激励机制。未来需要进一步鼓励保险机构发挥其专业化的风险控制和资金管理优势，在开展新医改经办服务的同时参与新医改基金管理，形成相互监督制约的运作机制，在维护基金安全的同时实现基金保值增值。这既是城乡一体化医疗保障制度能否公平、公正运行的基本保障，也是促进公共服务均等化的基本保障。（三）培育有竞争力的市场世界各国医疗体制改革的核心是促使医保机构（无论是公费医疗付费者、社会医疗保险经办机构还是商业医疗保险公司）推进付费方式的改革，改善医药服务的成本效益比（即性价比）。[21]因此，推动医保经办机构“走向有管理的竞争”是我国医疗保障体制的发展方向。科尔奈明确将竞争性原则列为公共卫生部门的理想特征和改革的价值取向，并指出：“不应该存在国家所有和控制的垄断，允许在不同所有制形式和协调机制之间存在竞争”[22]。鉴于此，一方面，需要探索多元付费方式推动医保付费改革，可以借鉴国外经验，采用按服务项目付费和按疾病种类付费与总额预算控制相结合的方式，对医疗服务提供方施加有效的约束和控制，终结“以药养医”体制。另一方面，在公共筹资的基础上整合现有社会医保经办资源，吸收有资质的商业保险机构展开平等竞争，支持和鼓励保险机构在基本的医疗保障基础上拓展补充医疗保险业务，保证卫生服务的公平性和效率的提高。

总之，医疗保险领域引入公私合作模式可以通过商业保险公司发展增补型医疗保险，进一步分摊民众医药费用的风险，形成有效的第三方购买机制。而其成功的关键因素在于建立基于利益共享与风险分担基础上的伙伴关系。因此，需要明确公私部门的责任，防范其潜在的风险，这既是以公私合作方式推进全民医保的重大挑战，也是医疗领域公共治理的重大变革，对推动公共财政的转型与政府在卫生筹资责任上的回归具有重大意义。

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