县新型农村合作医疗制度实施方案（试行）

为减轻农民大病医疗负担，逐步解决“因病返贫、因病致贫”问题，促进农村经济发展和维护社会稳定，根据《关于转发省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（皖政办〔2003〕31号）、《安徽省人民政府办公厅关于完善和发展新型农村合作医疗试点工作的意见》（皖政办〔2005〕56号）、《安徽省新型农村合作医疗指导方案》（皖卫妇〔2003〕36号）和《安徽省新型农村合作医疗补偿方案设计与调整的指导意见》（皖农合组〔2006〕3号）等文件精神，结合我县实际，特制定黟县新型农村合作医疗制度实施方案。

一、指导思想

为落实科学发展观，建立社会主义和谐社会，通过建立大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，不断增强农民抵御重大疾病风险的能力，全面提高我县农民医疗保健水平，努力构建“和谐黟县”。

二、主要目标

2007年全县新型农村合作医疗制度乡镇覆盖率达100%，基本覆盖全县农村居民。

三、基本原则

建立新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：

（一）政府组织、引导、支持，农民自愿参加的原则；

（二）以住院统筹为主，兼顾部分慢性病门诊治疗和住院分娩的原则；

（三）个人、集体和政府多方筹资的原则；

（四）以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余、逐步调整的原则；

（五）严格管理、民主监督、公开办事的原则。

四、组织管理

（一）成立县新型农村合作医疗管理委员会，由县政府主要领导任主任、分管领导为副主任，县政府办、发改委、农委、公安局、财政局、卫生局、人事局、民政局、广电局、各乡镇人民政府等单位主要负责人以及农民代表为成员，下设办公室在县卫生局，由县卫生局主要负责人兼任办公室主任。主要负责全县新型农村合作医疗的有关组织、协调、管理和指导工作。

（二）成立县新型农村合作医疗监督委员会，由县纪检委主要领导任主任，县人大、政协相关负责人任副主任，县监察局、审计局、物价局、法制办、司法局等部门主要负责人和农民代表为成员。下设办公室在县监察局，由县监察局主要负责人兼任办公室主任。负责对全县合作医疗基金的收支、使用、补偿情况进行监督。

（三）各乡镇人民政府成立相应的新型农村合作医疗管理和监督组织，由乡镇主要负责人任组长，分管乡镇长任副组长，乡镇财政、农业、民政、卫生等单位负责人为成员。负责乡镇新型农村合作医疗的有关组织、协调、管理、监督和指导工作。

（四）各村确定一名协管员配合做好村级新型农村合作医疗的组织、宣传、人员登记、医疗基金的筹集上缴工作。

（五）各相关职能部门各负其责，各司其职，密切配合。

1.县卫生局：配合县新型农村合作医疗管理委员会办公室做好启动工作的协调和医疗服务机构的行业管理工作；

2.县财政局：负责落实新型农村合作医疗经办机构经费、农村合作医疗配套资金以及基金使用与管理；

3.县民政局：负责统筹农村五保户、特困户（农村低保户）、重点优抚对象个人参合基金部分及大病救助工作；

4.县发改委：负责将建立新型农村合作医疗制度纳入国民经济和社会发展规划；

5.县人事局、县编办：负责县新型农村合作医疗经办机构编制和人员的落实工作；

6.县广电局：负责推行新型农村合作医疗制度的宣传工作；

7.县审计局：负责对新型农村合作医疗基金收支和管理使用情况进行年度专项审计；

8.县公安局：负责做好参合人员的户籍认定工作；

9.县农委：配合做好新型农村合作医疗的宣传发动工作；

10.县物价局：负责县内医疗机构诊疗项目收费标准及药品价格、药店销售药品的价格监督工作；

11.县监察局：负责各地政府、有关部门工作人员在新型农村合作医疗工作中履行职责情况的监察工作。

五、经办机构

（一）设立黟县新型农村合作医疗管理中心（以下简称合管中心），主要职责：

1.负责办理农民医疗费用的补偿和结算；

2.负责做好有关统计报表的上报工作；

3.向县新型农村合作医疗管理委员会报告基金的收支使用情况；

4.负责对定点医疗机构进行价格及诊疗行为监督检查。

（二）各乡镇人民政府设立新型农村合作医疗经办机构，人员由乡镇政府分管领导、乡镇财政所和卫生院主要负责人组成，并确定一名财政所工作人员担任专管员，确定一名乡镇卫生院工作人员担任结报员，业务上接受县合管中心指导。主要职责：

1.在乡镇人民政府直接领导和组织下，负责收取农民个人自筹基金；

2.受县合管中心委托，与农户签订参加农村合作医疗协议；

3.向农户发放《合作医疗就诊证》；

4.负责所在乡镇参加合作医疗农户的信息资料收集、档案建立、统计台账等工作。

六、参加范围

参加新型农村合作医疗的对象为：我县农业在册户籍人口，以户为单位参加。

七、筹资与管理

（一）2007年参加新型农村合作医疗的农户在2007年3月20日前，到所在乡镇经办机构以户为单位缴纳合作医疗个人参合基金，由经办机构向农户开具县财政部门监制的收款凭证，签订参合协议，取得《合作医疗就诊证》后，即为新型农村合作医疗参加人员。

（二）新型农村合作医疗基金由中央财政补助、省县财政配套和农民个人交纳三部分构成。2007年每人每年50元，其中中央财政补助20元，省、县财政补助20元，农民以户为单位每人每年交纳10元。

（三）农户交纳的基金由各乡镇人民政府组织征收。可以直接入户收缴或由农户直接到乡镇经办机构缴纳。

（四）农村五保户、特困户（农村低保户）、重点优抚对象参加新型农村合作医疗的基金由县民政部门从医疗救助资金中列支。农村五保户、特困户（农村低保户）、重点优抚对象参合后因患大病重病发生住院治疗的费用，在新型农村合作医疗补助的部分扣除后个人负担的医疗费用过高或难以承担的，可向县民政部门申请医疗救助。

（五）鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。社会团体、个人、乡、村集体经济对新型农村合作医疗的扶持资金，可直接缴存到县财政新型农村合作医疗专户，由县合管中心开具专用收款凭证。该资金用于补助新型农村合作医疗基金。

（六）由县财政部门在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户。实行专户管理，专款专用，封闭运行，严格执行收支两条线各项管理规定，并接受同级财政、审计部门的管理与监督。

（七）乡镇经办机构可设立短期收入过渡户，暂存由乡镇经办机构征收的农民个人缴纳的基金收入。收入过渡户的收入要及时缴入县财政新型农村合作医疗专户，做到月末无余额。收入过渡户除向县财政新型农村合作医疗专户划转基金等收入外，不得发生其它支付业务。

（八）新型农村合作医疗基金均用于统筹账户。主要用于参加新型农村合作医疗农民的住院费用补助、部分慢性病门诊治疗费用补助、住院分娩定额补助等。根据当年合作医疗基金结余情况，可酌情增加补偿内容。

八、补偿范围与标准

（一）补偿时效：按照“当年缴费，次年受益”的原则，参加对象必须在规定时间内交纳农户自筹基金部分，享受合作医疗待遇从缴费次年1月1日起至12月31日止，凭《合作医疗就诊证》及身份证到定点医院就医，按规定享受相应补偿。

（二）补偿范围：

1.支付患者因病住院治疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费等。

2.支付门诊治疗慢性病费用。主要包括：恶性肿瘤、肝硬化腹水、肾功能衰竭、糖尿病合并并发症、肺心病、高血压性心脏病等六种疾病。在县外医院门诊治疗慢性病费用不予补偿。

3.支付育龄妇女持证住院分娩定额补助。

4.下列情况发生的费用不予补偿：

⑴首次参加新型农村合作医疗者，交费前已患疾病（2007年1月1日前）所支付的医疗费；

⑵自购药品、新型农村合作医疗药品目录以外的药品费用、康复就医和非定点医疗机构就医及未经县合管中心同意自行转诊的医疗费用；

⑶因医疗事故、各种原因造成的集体性食物中毒所致的医疗费用；

⑷打架斗殴、自杀、自残、犯罪行为、酗酒、酒后闹事、吸毒、性病、交通事故等人为因素发生的费用；

⑸镶牙、配镜、装配假眼、假肢、义齿、美容、手术矫形等非治疗性医疗费用及输血、营养品、保健品等费用；

⑹就医交通费、陪伴费、伙食费用，请上级专家会诊的费用；

⑺住院病人故意拖延出院，确认治愈或可治疗终结而拒不出院的，从确认的次日起发生的医疗费用；

⑻有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用。

6.特殊检查补偿规定：CT、核磁共振、彩超等单次检查治疗费用在100元以上的特殊辅助检查，由患者自付20%后，再纳入总费用中按相关比例进行补偿；

（三）补偿标准：

1.住院医疗费用：在一个结算年度内，在不同类别医院住院，按“分段计算、累加补偿”的办法，起付线以上按一定比例补偿医疗费用（见下表）。五保户、特困户不设起付线。在县内医院住院治疗，出院后因同一种疾病，在15天内到同级医院第二次住院的或由乡镇卫生院转至县级医院住院的，起付线降低200元。个人一个结算年度内多次住院的医疗费用分次结付，累计最高补偿数额15000元。

2.门诊慢性病治疗费用：一个结算年度的门诊累计费用，比照一次住院处理，起付标准线为150元，补偿比例为25%，最高补偿数额1000元。

3.参合人员持证住院分娩，正常分娩按照100元/产妇实行定额补助；手术产、产科并发症和合并症参照同级医院住院起付标准，补偿比例为20%。

九、就医程序及结算办法

（一）住院治疗：参合人员因病确需住院，可凭《合作医疗就诊证》和本人身份证（16岁以下参合人员凭户口本，下同），选择全县范围内的定点医疗机构住院，发生的医疗费用由本人先行垫付，出院时由就诊医院的结报员对患者的住院费用进行初审，并负责填写《住院医疗费用结算表》（附出院小结、费用清单、收费收据），经分管院长审核后，一并由结报员每月报送县合管中心审批，补偿金由县合管中心直接存进患者涉农账户。

（二）转诊、转院治疗：参合人员因病确需转往县级以上医院就医，经科室提出转院意见，填写《转诊转院审批表》，并报县合管中心备案。医疗终结后，由本人或其家属出具患者身份证、出院小结、费用清单、收费收据等相关住院材料及转诊转院审批表，到县合管中心办理补偿手续，补偿金由县合管中心审批后直接存进患者涉农账户。

（三）异地急诊住院：参合人员外出期间（县外）急诊住院，应在乡镇以上非营利性医疗机构治疗，并于3个工作日内与县合管中心联系，通报病情，登记备案。治疗终结后，由本人或其家属出具患者身份证、出院小结、费用清单、收费收据等相关住院材料，到县合管中心办理补偿手续，补偿金由县合管中心审批后直接存进患者涉农账户（补偿按照上一个医院类别起付线和报销比例执行）。

（四）外地务工（居住）人员住院：外住期间住院报销手续及报销比例和起付线同异地急诊住院。

（五）慢性病门诊就医：参合人员患有肾功能衰竭、肝硬化腹水、恶性肿瘤、糖尿病合并并发症、肺心病、高血压性心脏病等六种慢性疾病，由本人申请，并提供县级医疗机构的诊断证明、检查报告单、病历等，经县合作医疗疾病鉴定专家委员会确定后，县合管中心审批，领取《慢性病门诊医疗卡》，现金门诊就医。凭《慢性病门诊医疗卡》、门诊病历、患者身份证、出院小结、费用清单、收费收据等相关材料每半年到县合管中心办理一次补偿手续，补偿金由县合管中心审批后直接存进参合患者涉农账户。

（六）参合人员持证住院分娩：在本县住院分娩者，由参合人员或其家属填写《住院分娩定额补助申请表》，经住院医疗机构审核确定为正常分娩后，直接垫付给参合人员。医疗机构凭申请表、发票报销联按月与县合管中心结算。确因外出务工或因事外出期间在外地分娩者，凭生育证、接生医院证明、发票，直接到县合管中心办理补偿手续。人为到外地住院分娩的，不予补偿。

十、定点医疗机构的确定及管理

（一）实行新型农村合作医疗定点医疗机构制度，合作医疗定点医疗机构管理办法由县卫生行政部门制定。

（二）新型农村合作医疗定点医疗机构的确定程序，由各医疗卫生单位向县卫生行政部门提出申请，经审核批准后向社会公布。

十一、奖惩及其他

（一）对在实施新型合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人，县政府给予表彰和奖励。

（二）县新型农村合作医疗管理委员会办公室会同有关部门对违反本实施方案及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医疗机构工作人员、、，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分，直至追究单位领导责任。触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。

（三）定点医疗机构不遵守管理规定，服务质量低下，由县合管中心报县卫生行政部门批准，取消其定点医疗机构资格。

（四）参合人员不遵守管理规定，弄虚作假、虚报冒领，一经查实，除追回损失资金外，全县通报，同时取消当年参合资格。

（五）年底可视合作医疗基金节余情况，安排参合农户中当年未得到合作医疗补偿的农户选一人免费予以健康体检。

（六）本实施方案由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

（七）本实施方案为初始启动年的试行方案，同时制定相关配套规则。根据一年的运行效果，可进行调整、充实，使之不断完善。

（八）本实施方案自之日起施行。