《EAU男性下尿路症状诊治指南(版)》解读

【摘要】 欧洲泌尿外科学会（The European Association of Urology，EAU）2012年发表了新的《EAU男性下尿路症状诊治指南（2012年版）》（以下简称《指南》）。在下尿路症（Male Lower Urinary Tract Symptoms，LUTS）的评估、治疗、随访等方面做了论述。本文对《指南》的解读，旨在帮助全科医生和不熟悉LUTS治疗的医生正确诊断和治疗该病。

【关键词】 欧洲； 下尿路症状； 诊治指南

欧洲泌尿外科学会每两年对《指南》进行一次更新。此次修订，专家们检索了PubMed/Medline， Web of Science， and Cochrane databases1966年至2010年1月份的相关文献。为反应观念的变化，此次《指南》的标题命名为：男性下尿路症状诊治指南，包含良性前列腺增生梗阻（Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms，LUTS， inclBenign Prostatic Obstruction ，BPO）。

1评估程序

《指南》推荐的男性下尿路症状诊治评估程序，见表1。

2治疗

2.1保守治疗

2.11观察等待――行为疗法某些男性不因LUTS而烦恼，他们比较适合观察等待（watchful waiting，WW）。一般认为WW包括下列内容：教育、安慰、定期监测、生活方式建议。Brown等于2007年进行的一项研究表明：自我管理作为WW的一部分能够减轻症状和阻止疾病发展＼[1＼]，多数专家认为疾病知识的教育、安慰患者癌症仅是泌尿症状的原因之一、定期检查的习惯是非常有效的自我管理方法。生活方式建议的确切位置未有明确的数据报道，这方面需要深入研究。表1男性下尿路症状诊治评估程序步骤内容可能发现的疾病备注1男性下尿路症状2生活质量问卷调查（例如：国际前列腺症状评分）3病史和体格检查神经性膀胱功能失调、药物引起的LUTS、伴有夜尿多的心脏疾患、疾病（例如：癌、包皮过长等）。4 尿液分析尿路感染、血尿、糖尿病。5血液分析膀胱功能退化（例如：远端输尿管结石、移行细胞癌）、前列腺炎。6 超 声 检 查 （膀胱、前列腺、肾脏）前列腺增大 （Benign prostatic enlargement，BPE）、前列腺癌、前列腺囊肿、骨盆肿瘤、排尿后残余尿、膀胱癌、尿潴留、膀胱结石、肾盂积水等。7尿流率测定尿道狭窄、排尿功能不良8膀胱记录（Bladder Diary）（用于夜尿症和尿频者）夜间多尿症、尿崩症9膀胱和/或前列腺良性疾病10治疗男性下尿路症状早期评估时发现的异常，根据EAU其他疾病《指南》决定进行必要的检查。若检查未发现异常，则考虑膀胱和/或前列腺良性疾病（第9步骤）。

2.12保守治疗的指南保守治疗指南见表2。

表2保守治疗指南证据水平推荐级别患有轻微症状的患者适合于WW1bA患有LUTS的患者可以优先给予生活方式建议或者同时给予治疗1bA

2.2药物治疗

2.21α1受体阻滞剂α1受体阻滞剂是治疗中、重度男性LUTS的一线药物。目前主要应用于临床的α1受体阻滞剂有阿呋唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛、特拉唑嗪。为了降低不良事件发生率，推荐首次治疗应用多沙唑嗪、特拉唑嗪。研究表明各种α1受体阻滞剂在适当的剂量下，具有类似的功效＼[2＼]。经过一定的研究周期，α1受体阻滞剂使国际前列腺症状评分显著降低35%～40%和最大尿流率增加20%～25%。随访表明前列腺大小不影响α1受体阻滞剂的功效，但是该药对前列腺体积

2.225α还原酶抑制剂患有LTUS的患者伴有前列腺体积增大（>40ml）或PSA升高（>14～16μg/L）可以接受5α还原酶抑制剂治疗，它是唯一适合于长期服用的药物。与α1受体阻滞剂相比，5α还原酶抑制剂能够阻止疾病进展。经尿道前列腺切除术中，因为5α还原酶抑制剂（非那雄胺）可促进前列腺血管重塑＼[5＼]，所以能减低血液流失。临床中有两种5α还原酶抑制剂：度他雄胺和非那雄胺。两药的区别见表3。

表3两种5α还原酶抑制剂的区别药物最大血药浓度

时间（h）半衰期推荐剂量度他雄胺1～33～5周1*0.5mg非那雄胺26～8h1*5mg

2.23M胆碱受体阻滞剂人们认为女性LUTS由膀胱导致，应该选择膀胱特异性药物，因此M胆碱受体阻滞剂已广泛应用于女性LUTS患者。人们认为男性LUTS由前列腺导致，因此需要前列腺特异性药物治疗＼[6＼]。但是，没有科学数据支持上述观点。并且研究表明：年龄并非性别对尿急、尿频、尿失禁有重要影响＼[7＼]。

把托特罗定作为单一药物治疗不伴有膀胱出口梗阻的膀胱储藏症状（bladder storage symptoms）患者，以研究抗胆碱能药物的作用。试验周期是25周，12～25周后，托特罗定治疗组与基线值比较，白天尿频、夜尿频、尿失禁、国际前列腺症状评分均显著降低＼[8，9＼]。M胆碱受体阻滞剂可以应用于中、重度LUTS患者，但是缺少M胆碱受体阻滞剂治疗男性LUTS的长期研究，所以临床给予患者该药时要谨慎，需要经常评估国际前列腺症状评分和检测排尿后膀胱残余尿。

2.24植物提取物――植物药疗法制定《指南》的专家们因为植物提取物的异质性问题和meta分析的方法问题，未能对植物药疗法作出明确的建议。

2.25联合治疗联合治疗的方案有α1受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂、α1受体阻滞剂联合M胆碱受体阻滞剂。联合治疗指南见表4。

表4联合治疗指南证据水平推荐级别α1受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂可以用于中、重度患者伴有前列腺体积增大（>40ml）和最大尿流率降低（有恶化倾向）。该联合治疗不适用短期治疗（

2.26新兴药物――PDE5抑制剂（Phosphodiesterase 5 Inhibitors）应用PDE5抑制剂的指南见表5。

表5应用PDE5抑制剂指南证据水平推荐级别PDE5抑制剂减轻中、重度LUTS。1bPDE5抑制剂只允许用于男性障碍和肺动脉高压，治疗LUTS处于临床研究阶段。A

2.3手术治疗

2.31经尿道前列腺电切术（Transurethral Resection of the Prostate，TURP）和经尿道前列腺切开术（Transurethral Incision of the Prostate，TUIP）TURP和TUIP是治疗 BPO、BPE、中重度LUTS的主要有效方法。依据患者前列腺体积决定选择其中一种治疗方法，前列腺体积

2.32开放性手术开放性手术适用于前列腺体积>80～100ml和药物抵抗的患者。该手术是治疗继发于BPO的LUTS最有效的方法，但是侵袭性也是最大的。开放性手术可改善63%～86%的LUTS和降低国际前列腺症状评分60%～87%。开放性手术后最大尿流率平均增加375%，残余尿减少86%～98%＼[12＼]。

2.33经尿道微波热疗（Transrethral Microwave Therapy，TUMT）TUMT通过尿道内天线散发微波把热量传递到前列腺。在减轻LUTS方面，回顾性研究发现TURP的疗效优于TUMT。治疗12个月后，接受TUMT患者的症状积分降低 65%，而接受TURP的患者症状积分降低77%＼[13＼]。

研究表明低能量TUMT效果的持久性令人沮丧，低能量TUMT治疗5年后，二次治疗率高达844%。然而，高能量TUMT治疗后，二次治疗率仅为198%～293%。

2.34经尿道前列腺针刺消融术（Transurethral Needle Ablation of the prostate，TUNATM）TUNATM通过促进前列腺移行带凝固坏死而达到治疗作用。由于形成瘢痕组织，从而减小前列腺体积，因此减轻BPO症状。关于TUNATM对BPO作用的几项研究表明：该治法可以显著降低最大逼尿肌压和最大尿流率时的逼尿肌压＼[14，15＼]。TURP与TUNATM相比，TURP显著改善症状和提高生活质量评分，但是，TUNATM显著提高最大尿流率。

2.35前列腺激光疗法前列腺钬激光摘除术（Holmium Laser Enucleation of the Prostate，HoLEP）和前列腺钬激光切除术（Holmium Laser Resection of the Prostate，HoLRP）前列腺激光疗法的指南见表6。表6前列腺激光疗法指南证据水平推荐级别对于继发于BPO的LUTS患者与TURP相比，HoLEP和532纳米激光照射前列腺是侵袭性最下的方法。并且，能迅速引起患者主观和客观的衡量标准改善。1bA考虑到操作的安全性，532纳米激光照射前列腺优于TURP，对接受抗凝治疗和伴有心血管风险事件的患者，应进行532纳米激光照射前列腺。3B考虑并发症的发生率，结果只能从HoLEP中获得，并且只能和TURP相比。1bA

2.36前列腺支架研究表明前列腺支架可作为未患有严重并发症患者的主要治疗措施＼[16＼]。但是，由于该治疗方法的副作用和高移动率，前列腺支架治疗BPO的作用有限。

2.37新兴治疗措施新兴治疗措施的指南见表7。

表7新兴治疗措施指南证据水平推荐级别前列腺内注射乙醇治疗由 BPO所致的LUTS仍处于试验中。3只有临床试验才可进行前列腺内注射乙醇。C前列腺内注射肉毒杆菌素治疗由BPO或急性尿潴留所致LUTS仍处于试验中。3只有临床试验才可进行前列腺内注射肉毒杆菌素。C

3随访

随访项目一般包括：国际前列腺症状评分、尿流率、排尿后残余尿。但也根据治疗方法不同，选择不同的随访项目及随访时间。

3.1观察等待――行为疗法

选择WW的患者应随访6个月且以后每年随访一次，以确保症状无恶化和无手术指征。随访项目有：国际前列腺症状评分、尿流率、排尿后残余尿。

3.2药物治疗

应于首次服药后对患者随访4～6周以判断用药反应。若患者症状减轻且无不良事件，可以继续接受药物治疗。随访项目有：国际前列腺症状评分、尿流率、排尿后残余尿。接受5α还原酶抑制剂治疗的患者，应于治疗后12周和6个月进行随访，以评价治疗反应和有无不良事件，随访项目与上面相同。

3.3手术治疗

导尿管拔出后对手术患者随访4～6周以评估治疗效果和不良反应，若患者症状减轻和无不良反应，不必对患者进行再次评估。4～6周后随访项目有：国际前列腺症状评分、尿流率、排尿后残余尿。随访的指南见表8。

表8随访的指南证据水平推荐级别据经验和理论，而非循证医学，对患者进行随访。3-4C

参考文献

＼[1＼]Brown CT， Yap T， Cromwell DA， et al. Self-management for men with lower urinary tract symptoms-a randomised controlled trial. BMJ， 2007（6）：334.

＼[2＼]Djavan B， Chapple C， Milani S， et al. State of the art on the efficacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology， 2004，64（6）：1081-1088.

＼[3＼]Michel MC， Mehlburger L， Bressel HU， et al. Comparison of tamsulosin efficacy in subgroups of patients with lower urinary tract symptoms. Prostate Cancer Prost Dis，1998，1（6）：332-335.

＼[4＼]McConnell JD， Roehrborn CG， Bautista O， et al. The long-term effect of doxazosin， finasteride， and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med，2003，349（25）：2387-2398.

＼[5＼]Donohue JF， Sharma H， Abraham R， et al. Transurethral prostate resection and bleeding： a randomised， placebo controlled trial of the role of finasteride for decreasing operative blood loss. J Urol，2002，168（5）：2024-2026.

＼[6＼]Chapple CR， Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding， evaluation， and treatment of lower urinary tract symptoms in men： focus on the bladder. Eur Urol，2006，49（4）：651-658.

＼[7＼]Michel MC， Schneider T， Krege S， et al. Does gender or age affect the efficacy and safety oftolterodine？ J Urol，2002，168（3）：1027-1031.

＼[8＼]Kaplan SA， Walmsley K， Te AE. Tolterodine extended release attenuates lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol，2005，174（6）：2273-2275.