甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗异位妊娠临床观察

摘 要 目的：探讨甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮保守治疗异位妊娠的临床疗效。方法：将符合入选标准的异位妊娠患者197例随机分为MTX组65例，米非司酮组59例，米非司酮联合MTX组73例，进行相应治疗，定时监测血β-HCG水平和B超直至正常，并记录用药后患者自觉症状和一般情况。结果：甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮保守治疗异位妊娠成功率93.2%，可使包块缩小、症状消失时间、HCG转阴时间和住院时间缩短，优于单用MTX和米非司酮组(P＜0.05或0.01)。结论：甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮保守治疗异位妊娠效果确切。

关键词 甲氨蝶呤 米非司酮 异位妊娠

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.161

随着血清β-HCG、B超监护水平的提高及腹腔镜微创技术的逐渐发展，异位妊娠的早期诊断率提高，大多数的异位妊娠可以在未破裂时得到早期诊断，非手术治疗已经广泛使用[1]。本文分别对比观察了甲氨蝶呤联合米非司酮与两药单用治疗异位妊娠的疗效和不良反应，现报告如下。

资料与方法

2001年5月～2011年6月行保守治疗输卵管妊娠患者197例，分为3组，MTX组65例，米非司酮组59例，米非司酮联合MTX组73例。年龄17～45岁，平均28.6±4.7岁。197例停经35～57天82例，其他表现为不规则阴道出血，少于月经量，无停经。腹痛113例(65.5%)。B超检查附件包块直径2～4cm 134例，4～5cm 63例，无内出血征象。发生2次及以上异位妊娠13例。带环78例(39.6%)。

入选标准：符合保守治疗条件[2]。①输卵管妊娠未破裂或流产；②无内出血或内出血量少，无下腹痛或短暂下腹痛；③无生命体征改变；④要求保守治疗或迫切要求保留生育功能；⑤查血β-HCG＜2000U/L；⑥输卵管妊娠包块直径≤5cm；⑦无肝、肾疾病，无MTX及米非司酮用药禁忌证。

诊断标准。根据临床表现：停经、腹痛、阴道流血，晕厥甚至休克，结合尿绒毛膜促性腺激素(HCG)试验阳性，血β-HCG测定及B超检查提示宫腔内无妊娠迹象，附件区见包块，即可确诊异位妊娠[3]。

方法：采用MTX及米非司酮联合治疗，米非司酮50mg(2片)进食后2小时服用，2次/日，连续6天，共600mg；同时MTX20mg肌肉注射，1次/日，连续5天，共100mg。单用米非司酮或MTX用法同上。用药前检查血、尿常规、肝肾功能及血生化检测，正常后给药，用药前均经患者知情同意并签字为证。

疗效判断：3组均于给药后1周随访血、尿HCG检测及B超检查，以后每周1次，查至血β-HCG降至正常，尿妊娠试验阴性为止。临床症状消失，B超检查盆腔包块减小50%以上，无内出血，为治愈。失败：治疗后发生腹痛加剧，治疗2周后血β-HCG未下降或增高，尿HCG呈阳性，盆腔包块未缩小反而增大，治疗过程中出现手术适应症予剖腹探查。如给药4周后血HCG仍高于正常值，可考虑持续性异位妊娠或与妊娠有关的其他疾病[4]，宜采取进一步的诊治。

统计学方法：数据处理采用SPSS10.0统计软件包、多因素分析用Logistic回归分析法，组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用X.2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

3组用药后各项指标比较，见表1。

3组治疗效果比较：米非司酮组24例治愈，治愈率40.7%；MTX组32例治愈，治愈率达49.2%；联合组68例治愈，治愈率93.2%。未治愈者无效者均系年龄超过35岁，血HCG下降缓慢，妊娠时间较长，包块直径达4～5cm，改行手术治疗均治愈。3组治愈率比较，其中单用米非司酮与单用MTX比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两药联用分别与单药相比，差异均有显著性意义(P＜0.05)。

不良反应：米非司酮应用后有5例出现轻微恶心，无呕吐，未予处理自愈。MTX应用后有12例出现恶心呕吐，给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射后好转；有3例用药1周后出现白细胞轻微下降，未予特殊处理，2周后复查好转。

讨 论

异位妊娠传统治疗是手术治疗，近10年来发病率呈不断上升趋势，但患者往往更愿意接受非手术治疗。采用甲氨蝶呤加米非司酮联合用药，扩展治疗指征，使其治愈率93.2%，但比报道用甲氨蝶呤和米非司酮联合治疗宫外孕有效率高达96.7%略低，这可能与用药剂量较少有关[5]。米非司酮是一种宫内妊娠的化学堕胎药，为黄体期孕酮拮抗剂，可抑制滋养层发育[6]，其优点主要为减少输卵管组织的破坏，保持其完整性。对异位妊娠的作用机制目前尚未有报道，推测与其抗早孕的机制相似，但异位妊娠时输卵管缺乏孕激素受体，可能导致治疗效果不高。MTX是一种叶酸拮抗剂，抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，抑制滋养叶细胞DNA的合成细胞复制和细胞生长，导致其死亡。甲氨蝶呤与米非司酮协同作用，可提高异位妊娠的治愈率，两者联用起效快，最快者4天即下降，一般在2～4周有HCG下降，HCG完全正常平均在27天左右，可减少输卵管破裂的危险性。目前主张，其治疗指征可以适当放宽手术指征，可以用于有胎心搏动或β-HCG＞2000IU/L的患者[7]。

甲氨蝶呤作为一种传统的的影响核酸合成的药物，对恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌疗效显著，对异位妊娠的保守治疗效果明显，但其对皮肤、骨髓、肾功能、口腔及胃肠道黏膜都有一定的损害作用，不良反应较大[8]，用药剂量不足则胚胎继续存活而致输卵管破裂出血，导致保守治疗失败；用药剂量过大，会出现严重的不良