破裂型腰椎间盘突出症的诊断与治疗

【摘要】 目的 探讨破裂型腰椎间盘突出症的早期诊断及治疗方法。方法 经影像学检查明确诊断后，所有病人根据突出情况采取不同术式均行手术治疗。结果 经0.5-3年随访，绝大多数病人疗效满意，有2位病人足下垂未恢复。结论 破裂型腰椎间盘突出症病人应经影像学检查及查体尽早明确诊断，并尽快行手术治疗。

【关键词】 破裂型；腰椎间盘突出症；早期诊断；手术治疗

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.176 文章编号：1004-7484（2013）-11-6287-02

腰椎间盘突出症是骨科的常见病之一，而破裂型腰椎间盘突出症目前在临床上也并不少见，因其相对于普通的腰椎间盘突出症具有症状重、手术难度大的特点，因此应引起骨科临床医生的重视。现统计我院自2008年1月以来收治67例破裂型腰椎间盘突出症病患，均经手术证实，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男45例，女22例，年龄24-47岁，平均年龄40.5岁。本组均为复发性腰腿痛病人，病程0.5-10年，平均2.5年。突出节段：腰3/4椎间盘突出2例，腰4/5椎间盘突出41例，腰5骶1椎间盘突出24例，单间隙突出59例，占88%，双间隙突出8例，占12%。

1.2 手术方式及术中所见 本组17例单侧椎板开窗减压摘除髓核，23例行双侧扩大开窗减压、神经根管减压，14例行半椎板切除减压，13例行全椎板切除减压。术中均见有椎间隙后纵韧带破裂口，切除突出椎间隙残存的椎间盘组织，同时亦取出大块或数块游离于椎管侧后方的髓核组织，且大多与硬膜或神经根粘连，细心剥离止血，发现神经根水肿、增粗无光泽。

1.3 疗效标准 疗效评价依据改良的MacNab腰腿痛手术评价标准[1]进行：优，疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作；良，偶有疼痛，能做轻工作；可，有些改善，仍有疼痛，能工作；差，疼痛无改善，需手术治疗。

2 结 果

本组病例随访时间0.5-3年，全部病例腰腿痛症状基本消失，恢复行走功能，马尾神经功能恢复33例，3例遗有小便费力、鞍区感觉麻木，小腿肌力部份减退，2例病人足下垂未恢复，总体疗效优良率92.5%。

3 讨 论

腰椎间盘突出可分为退变型、膨出型、突出型、脱出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）、游离型，其中后三种属于破裂型。近年来，也有学者将破裂型腰椎间盘突出症分为后纵韧带间型、后纵韧带后型及神经根纤维膜内型，临床分型为术前诊断、手术方法的选择及及术中操作提供重要参考依据。

合理应用CT与MRI，对诊断十分重要。CT扫描解剖结构显示好，对不同组织密度的差别有不同分辨率和较高的空间分辨能力，可清楚地显示髓核组织的部位和范围，对术前诊断有较高的价值。破裂型突出物CT显示形态不规则，可呈双峰状，带蒂条状，三角形状，突出范围较大，可在多个扫描平面上看到硬膜囊及神经根受压较深，密度增高或浓淡不均，同时CT能提示中央管狭窄、神经根管狭窄或黄韧带肥厚，提供术中参考。当CT扫描出现不在椎间盘高度的椎管内阴影，或者CT检查阴性与临床阳性体征不符时，应该常规选择MRI检查，而且MRI检查对于手术方案的确定有明确的指导意义[2]。MRI对软组织病变的灵敏度较高，可以进行三个方向的成像，表现为低信号的突出物影，在椎间隙同一平面或高或低于此平面突破后纵韧带突入椎管，在T2加权图像上诊断游离型椎间盘突出的准确性高达97%。本组病人有49例经MRI检查确诊。

手术时机与疗效，从本组资料分析不难看出，及早诊断，及时减压去除椎管内游离髓核组织，避免马尾神经加重损伤，是提高疗效的关键。破裂型椎间盘突出症，由于髓核组织直接的机械性压迫和释放化学性物质的刺激，往往临床症状较重，常可造成神经组织的不可逆性损害，并有导致马尾神经瘫痪的危险，因此临床上有典型椎管狭窄，同时根性痛明显者，不应一味盲目推拿按摩，首选手术治疗[3]，而一旦出现马尾神经症状则提倡骨科急诊手术。

术式选择的临床意义，腰椎间盘突出症的手术原则是彻底减压解除椎管内造成神经损伤的因素，又要最大限度保持脊柱稳定性。随着下腰椎手术的广泛开展，出现下腰椎手术失败综合征的报道越来越多，对本型病人的术式选择，应根据术前详细检查及影像学分析，既要有满意的显露，避免术中过分牵拉脊髓，加重神经损伤，又要兼顾术后脊柱稳定性的需要，防止出现前述的下腰椎术后失败综合征。对CT或MRI图像作详细分析，判断游离髓核位置，术中根据后纵韧带破裂口位置，决定行扩大开窗、半椎板切除，或全椎板切除，以期达到摘除髓核，取净游离块，同时解决合并的椎管病变。本组有40例行开窗减压摘除髓核，避免行全椎板切除，显露满意，创伤小，又保持了术后脊柱的稳定性，减少术后瘢痕粘连。另外MED（后路椎间盘镜）也是治疗破裂型腰椎间盘突出症的一种有效的方法，具有损伤小、恢复快、并发症少的优点，疗效满意[4]。术后可以早期下地和进行功能锻练，恢复快，特别对年龄轻，重体力劳动者更有益，随访取得较满意的疗效。

参考文献

[1] MacNab I Nagative dsic exploration：an analysis of the cause of nerve-root：involvement in sixty-eight patients[J].Bone Join surg（Am），1971，53：891.

[2] 张生，孟艳平，王海蛟.CT和MRI对游离型腰椎间盘突出症的诊断和治疗价值.中外医疗，2011年，第19期.

[3] 朱俊琛，刘德春，周忠良，等.31例破裂型腰椎间盘突出症临床分析.安徽中医学院学报，2012年02期.

[4] 竺湘江，赵勇，潘科良，等.经后路椎间盘镜治疗破裂型腰椎间盘突出症.中国微创外科杂志，2012年01期.