动脉化的游离静脉皮瓣修复手部软组织缺损的临床分析

【摘要】目的：介绍用动脉化的游离静脉皮瓣修复手部软组织缺损的方法。方法： 采用同侧前臂动脉化的游离静脉皮瓣修复30 例手部软组织缺损, 皮瓣远端血管与受区动脉吻合, 近端血管与受区静脉吻合。结果： 27 例完全成活, 2 例有部分表浅皮肤坏死, 1 例有部分皮肤全层坏死。结论：动脉化的静脉皮瓣是修复手部软组织缺损的一种良好选择。

【关键词】外科皮瓣; 动脉化静脉皮瓣; 软组织损伤

Arterialized free venous flaps for repairing soft tissue defect in the hand: clinical analysis LIU Yu, et al (Ruikang Hospital, Guangxi College of Traditional Chinese Medicine, Nanning, Guangxi 530001, People's Republic of China)

Abstract Objective: To introduce arterialized free venous flaps for emergency repair of soft-tissue defect in the hand. Methods: 30 cases of soft tissue defect in the hands were repaired by arterialized free venous flaps from the ipsilateral forearm. The distal blood vessel was anastomosed to the recipient artery and the proximal blood vessel to the recipient vein. Results Among the 30 cases, 27 survived completely, 2 had necrosis of some superficial skin, and 1 showed necrosis of partial full-thickness skin. Conclusion：Arterialized venous free flaps is a successful solution for soft- tissue reconstruction in the hand.

【Key words】Surgical flaps; Arterialized vein flap; Soft tissue defect

随着交通事故、工伤事故的增加，经常会遇到手部软组织缺损伴有骨、肌腱、血管神经外露而不能通过游离植皮进行修复的患者。在此情况下, 通常应用皮瓣进行修复, 如各种动脉岛状皮瓣、邻指皮瓣、推进皮瓣、腹部任意皮瓣等[1]。由于缺损的部位、大小不尽相同, 有时有多处软组织缺损, 这些皮瓣在应用时受到一定的限制, 有些皮瓣需要二次手术。用游离的动脉化的静脉皮瓣修复这些缺损是另一种良好的选择。1981 年Nakayama首先经动物实验证实动脉化的静脉皮瓣可以成活, ，不少学者相继进行了实验研究[2-3]，以后逐渐在临床上应用, 取得了良好的效果[4-5]。我们采用动脉化的静脉皮瓣修复手部小面积软组织缺损，也取得了良好的效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一一般资料

本组30 例, 男24 例, 女6 例; 年龄12~ 67 岁,平均32.8 岁。均为手部软组织缺损伴有骨、肌腱、血管神经外露, 不能接受游离植皮。受伤原因: 挤压伤19例, 撕脱伤9 例, 锐器伤2例。皮肤软组织缺损在4.0cm * 3.5cm以内， 均采用同侧前臂游离的动脉化的静脉皮瓣进行修复。

1.2 手术方法及术后处理

1.2.1 受区准备

创面大小选择不超过4.0cm x 3.5cm。彻底清创, 切除坏死的无活力的组织, 保留周围健康的皮肤和软组织。伴有骨折的行骨折内固定; 伴有肌腱断裂的行肌腱吻合术, 伴有神经断裂的行神经吻合术。游离出可供吻合的动脉, 动脉通常选用指固有动脉、指总动脉、鼻咽窝处的桡动脉背支等; 静脉通常选用指背静脉、手背静脉或头静脉。然后按软组织缺损的大小做好布样。

1.2.2 皮瓣设计

皮瓣通常设计在前臂远端, 在不驱血的情况下上止血带, 使前臂静脉充盈, 透过皮肤可见浅静脉的走行, 选择一条口径与待吻合血管口径接近的静脉, 用美蓝标记出, 皮瓣的布样长轴与静脉走行相一致, 并尽量将静脉设计在皮瓣的中央, 按布样大小用美蓝画出皮瓣轮廓。要注意布样的方向, 因为皮瓣远端血管要与受区动脉吻合, 皮瓣近端血管要与受区静脉吻合。

1.2.3皮瓣切取

先切取皮瓣的远端及近端, 游离出皮瓣两端的静脉到皮瓣外一定长度, 切断并标记,与动脉吻合的皮瓣血管不必游离过长, 长度够吻合且不迂曲即可; 与静脉吻合的皮瓣血管要尽量长一些, 便于与受区静脉吻合。游离出两端的血管后, 按布样大小切开皮瓣四周。

1.2.4 静脉断端处理

由于皮瓣内通常包含多条静脉, 在切开皮瓣周边皮肤时应尽量多游离出1~ 2 条静脉, 切断并结扎, 以备用。皮瓣切取的深度为深筋膜以浅, 切取时尽量多的保留浅静脉, 注意结扎与深静脉的交通支。皮瓣切下后在皮下脂肪内可清晰见到静脉的走行, 切断并结扎粗大的静脉血管, 防止血液不经过皮瓣微小血管而直接形成短路。供区采用中厚皮片游离移植修复。

1.2.5 表浅皮神经的处理

在切取皮瓣时遇到表浅皮神经要注意保护，小心将皮神经从皮瓣中游离，在皮瓣移位后，将供皮区的肌肉等软组织转移，覆盖的皮神经 。

1.2.6 皮瓣血液循环的重建

将切取的游离皮瓣远近端颠倒覆盖缺损区, 在皮瓣两侧缝合固定几针,然后吻合血管, 由于静脉内存在静脉瓣, 皮瓣远端血管要与受区动脉吻合, 皮瓣近端血管与受区静脉吻合, 这样才使静脉瓣不影响血液流动。动脉与皮瓣血管吻合时, 如受区内有断裂的动脉断端, 可与皮瓣的血管行端端吻合, 如受区内无受损的动脉,可行端侧吻合。静脉与皮瓣血管吻合通常采用与指背静脉、头静脉或手背静脉端端吻合。术毕皮瓣下要放置引流条。

1.2.7 术后处理

术后常规采用抗炎治疗5 d; 低分子右旋糖酐500 ml 静滴, 每日1次, 共5 d; 罂粟碱60mg 肌注, 每日4 次,；3 d 后改为罂粟碱30mg，每日4 次；6d后改为罂粟碱30mg，日2 次；9d 停药。术后要绝对卧床休息10天，禁烟、保暖。

2、结果

皮瓣血管吻合完毕, 放止血带后皮瓣通血, 皮瓣呈苍白色或花斑状, 表现为局部缺血, 一般30min 后缓解, 转为淡红色。这种淡红色能保持3~ 5d, 逐渐转为暗红色, 皮瓣肿胀, 毛细血管反应不明显, 表现为静脉淤血。这种淤血肿胀通常持续10~14 d, 皮瓣逐渐转为淡红色, 皮瓣成活。本组25 例完全成活,4 例有部分表浅的皮肤坏死, 未进一步处理自行愈合, 1 例有部分皮肤全层坏死, 经进一步换药后愈合。以上5例有部分坏死的病例, 患者年龄均超过50 岁, 考虑年龄可能对皮瓣的成活有影响。

3、讨论

3.1 手部软组织缺损伴有骨、肌腱、神经、血管等重要组织外露很常见, 临床上有许多方法进行修复, 其中动脉化的静脉皮瓣是一种很好的选择, 随着对动脉化静脉皮瓣研究的逐渐深化[4-6]，越来越多学者将其应用于临床[7-12]该皮瓣供区切取的组织包括部分皮下静脉、皮肤及皮下脂肪组织, 皮瓣薄, 移植到手部不臃肿, 同时不损伤动脉血管, 供区损失很小, 手术时皮瓣容易切取,操作简单, 手术耗时少, 不受解剖结构的限制, 便于掌握和推广。该皮瓣成活率高, 通常一期就能够修复缺损。供区常选择同侧前臂, 因为前臂的皮肤质地和柔韧性与手部接近, 又在同一术区, 不需附加另外的麻醉, 同时前臂静脉的口径与手部血管口径接近, 便于进行血管吻合。供区切取皮瓣宽度不超过4cm, 通常能直接缝合, 不需另外植皮, 本组30 例供区均直接缝合。

3.2 切取的皮瓣长轴要与静脉的走行相一致, 前臂静脉走行通常与前臂纵轴相一致, 因此切取皮瓣的长轴一般要与前臂纵轴一致。在皮瓣长轴的两端要各保留1 条静脉血管, 分别与受区的动静脉吻合, 但要注意由于静脉内存在静脉瓣, 皮瓣远端血管要与受区动脉吻合, 皮瓣近端血管要与受区静脉吻合, 这样才使静脉瓣不影响血液流动。如果皮瓣两端的血管间有口径较粗的交通支, 应结扎该交通支, 防止皮瓣重建血液循环后直接形成动静脉短路, 影响皮瓣的微循环。本组5 例皮瓣有部分坏死者, 患者年龄均超过50 岁, 可能由于老年人血管内膜不光滑, 血管吻合后易形成血栓。

3.3 由于动脉化的静脉皮瓣为非生理性皮瓣, 组织成活需重建正常的血液循环, 老年人多伴有动脉硬化, 局部组织微循环较差, 重建正常的血液循环相对困难, 故易坏死。该皮瓣通血后的颜色变化与动脉皮瓣不同, 首先皮瓣为淡红色, 保持3~ 5 d 后逐渐转为暗红色, 皮瓣开始肿胀, 毛细血管反应不明显, 淤血肿胀持续10~ 14 d, 逐渐转为淡红色, 皮瓣成活。皮瓣有时有部分坏死, 通常经换药或进一步清创植皮可使伤口愈合。

3.4 静脉皮瓣也有其缺点存在，可切取面积小，过大易发生坏死，术后皮瓣肿胀明显，颜色暗红，常常起水泡，术后皮瓣色素沉着，影

响外观，皮瓣皮肤缺乏角质上皮，不耐磨，远期有出现收缩、弹性差趋势，需另外移植神经修复手指神经缺损。有研究认为其对供区及周围组织不良影响较小，皮瓣薄、外形较美观，但是也仍然存在较多的争议，有进一步进行研究探讨的价值.

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