肝门胆管癌的超声特点分析

【摘要】 目的：探讨超声诊断对肝门胆管癌的临床诊断价值，以及其超声诊断的特色。方法：选取笔者所在医院2010年3月-2013年8月收治的51例肝门胆管癌患者为研究对象，所有患者皆经手术、CT、PCT与ERCP等检测手段证实为肝门胆管癌，对所有患者的超声诊断特点进行分析。结果：肝门胆管癌患者超声诊断其主要表现肝内胆管扩张，胆管壁增厚，伴有管腔狭窄，肝门处有肿块，经彩色多普勒超声检查，可显示肝门血管与癌灶之间的明确关系，相较于其他诊断方法以及手术病理分析显示，超声诊断对肝门胆管癌的诊断率为100%，且对肝门胆管癌肿块检出率可达95.1%，对肝、胆囊浸润检出率为47.4%，肝门部淋巴结检出率为34.8%。结论：采取灰阶与彩色多普勒超声检查对肝门胆管癌进行检测，其检出率高，且检查准确性高，有利于肝门胆管癌患者的早期诊断，是临床对肝门胆管癌进行诊断的首选检查方法，值得临床进一步推广使用。

【关键词】 肝门胆管癌； 超声检查； 手术病理

中图分类号 R730.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）29-0129-03

Ultrasonic Characteristics Analysis of Hilar Cholangiocarcinoma/ZHAO Rui.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（29）：129-131

【Abstract】 Objective： To explore ultrasound diagnosis the clinical diagnostic value of hepatic portal cholangiocarcinoma， as well as its characteristic of ultrasonic diagnosis.Method： From March 2010 to August 2013， 51 cases of hilar cholangiocarcinoma patients were treated for the study in our hospital， all patients were confirmed by surgery， such as CT， PCT confirmed with ERCP detection means hilar cholangiocarcinoma， for all diagnostic ultrasound characteristics of patients were analyzed.Result： Ultrasound diagnosis of hepatic hilar cholangiocarcinoma patients， mainly for gallbladder wall thickening ， and stenosis associated with hepatic hilum lumps in the obstruction of the proximal intrahepatic bile duct dilatation， ultrasound examination by color doppler ultrasonography displayed a clear relationship between hilar vessels and tumor， compared to other diagnostic methods and surgical pathology analysis showed that ultrasound diagnosis of hilar cholangiocarcinoma diagnosis was 100%， and the seizure of hilar mass the rate of 95.1% for the liver， gallbladder infiltration detection rate of 47.4%， hilar lymph node detection rate of 34.8%.Conclusion： Take grayscale and color doppler ultrasonography to detect hilar cholangiocarcinoma， the detection rate， and checking the authenticity of the high， early diagnosis of patients with hilar cholangiocarcinoma， a clinical hilar cholangiocarcinoma check the diagnostic method of choice， it is worthy of further clinical use.

【Key words】 Hilar cholangiocarcinoma； Ultrasound； Surgical pathology

First-author’s address： Nanxi Hill Hospital in Guilin of Guangxi province，Guilin 541001，China

肝门胆管癌是一种发生于肝总管、左右肝管交汇之处、其于近侧的上1/3段处的恶性肿瘤。肝门胆管癌于胆管癌中的发生率可达62.4%左右，其手术方式，超声检查方式以及预后结局，与1/3段胆管癌有极大差异，因此，采取有效的检查方式，对其病灶进行明确判断，并针对疾病情况，开展相应的治疗措施，有利于患者预后结局[1]。本次研究主要探讨采取灰阶与彩色多普勒超声检查在肝门胆管癌检查中的临床特点，以及其检查优势，以此判断超声检查对肝门胆管癌的临床诊断价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2010年3月-2013年8月收治的51例肝门胆管癌患者为研究对象，男性31例，女性20例，年龄27～74岁，平均年龄（53.8±6.4）岁。所有患者临床表现为：食欲不振、肝区疼痛、体重下降，且呈不同程度的黄疸等临床症状。血清的总胆红素为60.0～672.2 μmol/L。血清总蛋白为21.0～43.0 g/L，平均为（31.2±4.9）g/L。血清ALT值为42～216 U/L，呈明显升高患者35例，凝血酶原值则于正常范围内，无明显变化。

1.2 方法

本次研究选择超声仪器为西门子X300、飞利浦飞凡，超声诊断探头是电子凸阵4.0 MHz探头。患者取仰卧位，常规行右上腹部的肝区检查，行多切面检查，对肝脏形态密切观察，从而了解肝管的扩张情况，以及其肿瘤的大小情况，发生梗阻部位，回声情况，以及发生浸润的范围，判断肝内外是否有肝门淋巴结肿大，以及肝内外是否发生转移性病灶。采取彩色多普勒对肿瘤进行观察，检查肿瘤内供血，并判断其与肝动脉和门静脉之间的关系，于血流显示部位，采取脉冲多普勒对血流速度与血液性质进行检查，并对门静脉的血流量进行计算。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料比较采用字2检验。P

2 结果

在本次研究中，51例受检者，其中经手术证实19例，CT检查证实13例，PTC或ERCP证实患者19例。诊断结果详见表1。

3 讨论

3.1 超声诊断假阴性、漏诊发生原因

假阴性患者，大多于临床进行超声检查初期，因对检查缺乏经验，缺少对肝门胆管癌的基本认识，在肿瘤早期时，虽然在超声检查中，对梗阻部位，以及发生阻塞性黄疸有明确的提示，但是因与邻近肝实质回声的类型相同，或肿瘤较小，导致辨认较为困难[2]。而对于单纯狭窄，且不伴有肿块浸润型，经检查后仅表示有肝门部胆管狭窄病例，其发生因素尚未明确。

浸润型极易发生误诊情况，因病变的局部以纤维化为主，其主要以伴有结缔组织的癌浸润，经超声检查现实，胆管壁中以锥形强回声方式，表示为程度不同的衰减，在行超声检查时，易被误诊成肝门部胆管结石。仅有极少数患者，因侵犯胆囊管，导致胆囊肿大，且积水，从而被临床误诊为Mirizzi综合征、原发性硬化性胆管炎、肝细胞肝癌胆管内瘤栓。

表1 肝门胆管癌经超声检查后结果对比

超声表现 手术及其他方法诊断（例） 超声发现

（例） 符合率

（%）

肝内胆管扩张 51 51 100

肝门部肿块 39 35 89.7

胆管远端突然狭窄或截断 18 17 94.4

肝门部淋巴结 23 8 34.8

浸润肝脏、胆囊 19 9 47.4

肝动脉、门静脉受侵 11 3 27.3

门静脉内栓塞形成 10 6 60.0

3.2 肿瘤部位判断

以Bismuth临床分型显示，根据肝内胆管扩张，以及其特征和肿瘤之间的位置关系，可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型或Ⅲa型、Ⅳ型。Ⅰ型肿块置于肝总管远端，其汇合处、近端左右肝管有明显的扩张情况；Ⅱ型则表现为汇合处的左右肝管间，有明显的狭窄和肿块情况；Ⅲ和Ⅲa则有85%上的肿瘤位置为左肝管的起始部位、右肝管起始处，可表现为有一侧的胆管呈明显的扩张情况；Ⅳ型则表现为两点之间，其距离增加，而Ⅳ肝内外广泛型，则包括肝尾叶、肝实质、肝动脉侵犯、门静脉、肝内转移、肝门淋巴结等[3]。

3.3 肿瘤的浸润部位判断

超声诊断在肝门胆管癌的诊断中，可将其归纳为四项判断与观察指标，特异性与敏感性，由高至低，从肝实质到胆囊与门静脉、转移性肝门淋巴结、肝动脉。

对临近的胆囊浸润与肝实质进行超声诊断，经相关研究显示，其诊断符合率可达38.0%～85.0%左右，其肿块、邻近肝实质回声、肿瘤浸润局部胆管壁浆膜至全层强回声缺损等相同，其发生假阴性判断，大多于Ⅳ和Ⅲ型中出现，且肝尾叶浸润占据较大比例，胆囊增大，是因胆囊受侵而出现的特征[4]。

门静脉浸润采取超声诊断的符合率，经相关研究显示，可达72.3%～95.7%，其中也包括门静脉管腔内瘤栓、门静脉管壁直接侵犯形成[5]。门静脉管壁直接侵犯形成主要表现为门静脉间共筑强回声、胆管壁呈局部变细，或者发生缺失，门静脉管腔内瘤栓形成为管腔内回声型赘生物、肿块阻塞，经彩色多普勒显示为完全性或局部性彩色充盈缺损。

肝动脉浸润，经研究显示，其经超声诊断符合率为22.0%～78.9%，肿块基底为胆管后壁连同，肝内动脉圆形横截面管腔、肝动脉管状消失，且肿块下缘处有动脉血流信号包绕[6]。

转移性肝门淋巴结经国内数据统计学显示，其经超声检查的临床诊断符合率为32.0%～45.0%，其检出直径大小为0.7～1.8 cm间，其他部位因受肠气干扰，导致胆囊缩小，缺乏特异性回声和透声窗差异，因其回声较差，无法检出[7]。

3.4 超声检查肝门胆管癌原理

肝门胆管癌大多发生于左右肝管汇合处与肝总管处近侧的上1/3段恶性肿块，在临床上，发现许多肝门胆管癌会扩展到一侧或双侧肝管、肝管汇合处等，被称之为中央型胆管癌。在胆管癌中，肝门胆管癌发生率可达62.4%左右，是在胆管癌中发病率最高的恶性肿瘤[8]。近年来，随着医学的不断进步，许多医学领域都获得可决定性进展，然而针对肝门胆管癌，在医学领域中研究中，其所获得的成果较小，且无早期临床特异性，导致临床检查的早期检出率较低。肝门胆管癌早期表现中，不同程度的黄疸是最为常见的症状，也有部分患者发生黄疸前，会发生皮肤有程度不同的瘙痒症状，常见的临床非特异性表现有腹痛、体重下降和发热和呕吐等症状。肿瘤经管腔由内向外浸润，呈纤维硬结，对肝周围组织构成浸润，且毫无明显分界情况，在超声诊断中，构成了较大困难，有合并肝内胆管结石患者，可能会导致胆管壁声像被掩盖，形成肿瘤漏诊。

经相关报道显示，肝门胆管癌肿块、周围淋巴结转移的检出率，分别可达85.0%以上和35.0%左右[9]。肝门胆管癌是否为胆囊或者肝脏浸润，其采取超声诊断的符合率可达62.0%左右。在超声诊断中，可将肝门胆管癌以形态区分为结节型、浸润型、状，其中，浸润性最为常见，且极易引发局限性狭窄，在超声影像中，并未出现明显的肿块状声像；结节型所构成的胆管梗阻形状较小，不明显，难以明确判断，但是其易引发局部肿块；状较为少见，在超声影像检查中，易形成管腔内肿块。经声像图表示，扩张肝内胆管远端的肿块中，呈不规则低回声，或状、稍强回声，且内部有不均匀回声分布，后方无明显回声[10]。肿块经管壁突处，进入胆管腔，或将胆管腔充满后，在胆管壁中，无明显的分界情况，导致特征性蜘蛛征样发生改变，肿瘤于胆管内，或者周围性发生浸润性蔓延，导致管腔发生截断、阻塞，近端肝内胆管扩张，或在胆囊不扩张、远端肝内胆管内不扩张[11]。

经彩色多普勒超声检查，能将肝门血管和肿瘤灶之间的联系明确显示，能对肝门区中的门脉栓塞、血管壁浸润状况进行明确判断。大多数肝门胆管癌是因肿瘤供血较少，而这也与肝门部胆管供血特点与解剖学特点相关，肝动脉浸润显示肿块基地，即为胆管后壁和肝动脉管状、圆形横截面管腔有明显变化，在肿块的下缘中，发生动脉血流的包绕情况[12]。彩色多普勒超声检查，还可以对肿瘤灶的血流量速度与血流量进行检查，经研究显示，肝门胆管癌晚期患者，其门静脉血流量有明显下降[13]。

目前，肝门胆管癌诊断可采取超声、ERCP和CT、PTC等方式进行检查，虽然其他检查方式也有较高的检出率，但是因具有创伤性，且收费较高，采取超声检查对肝门胆管癌进行检查，不仅能够对肿瘤发生位置进行准确判断，也能够对肿瘤的发展状态进行明确证实，在临床治疗中，能够利于患者的早期检出率，且诊断安全性高，具有显著的治疗准确率，在检查过程中，检查可耐受性高，对于早期肝门胆管癌患者，能明确诊断患者病情，针对患者的诊断结果，明确治疗方案，是临床检查肝门胆管癌的首选检查手段。

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（收稿日期：2014-06-14） （编辑：金燕）