重视衣原体感染对人类孕育的影响

【摘要】 目的:提高对衣原体感染影响人类孕育的认识。方法：阐述近年来衣原体与不孕不育关系的临床和基础研究成果。结果:衣原体可从男、女性泌尿生殖系统多个环节影响孕育，无症状、潜在后果严重及假阴性报告延误了诊治。结论:衣原体为致病菌，衣原体感染可对人类孕育构成直接影响，生殖医学科应重视衣原体感染的排查和诊治。

【关键词】衣原体；孕育；诊治

近年来，衣原体对不孕不育的影响日益受到人们的关注，但因衣原体感染后的慢性病理过程，先期多数无明显临床症状，或部分假阴性报告,延误了诊断治疗，致使不少不孕夫妇错过最佳治疗时机，尤其在女性潜在后果严重。所以，普及宣传有关知识，了解衣原体对人类孕育的影响，重视及时诊治日显重要。

1衣原体是什么

衣原体是微生物的一种，属原核生物，在一般光学显微镜下勉强可看到，因其专性细胞内寄生，曾在相当长一段时间，一直被误为病毒。现已研究清楚，它有独特的生长繁殖周期，在细胞内表现为两种不同的形态：一种是已发育成熟的衣原体，称为“原体”，它体积小，直径0．2～0．5μm，有坚韧的胞壁，较为稳定，具有高度传染性，主要在细胞外通过吸附宿主易感细胞并被后者以吞噬、吞饮或受体介导三种方式摄入细胞内，实现感染。另一种是发育中的衣原体，称为“始体”，它没有传染性，是原体侵入宿主细胞内的繁殖状态，体积较大，是原体的2～3倍，当其以二分裂方式形成子代原体，由受染细胞释出，感染其他细胞进入新的繁衍周期[1]。衣原体完成一个生活周期大约需要48～72小时。衣原体的靶细胞是女性宫颈及其上部生殖道粘膜的扁平、柱状上皮细胞，以及男女性的眼结膜、直肠、泌尿道的上皮以及男性附睾和前列腺上皮。其致病特点是病原体在体内分布广，致病力低，刺激免疫保护作用弱，故传染性强，有逃避宿主防御作用的能力[2]。感染初期可使受感染部位引发急性炎症，不引起或仅引起轻微的组织损伤，所以大多数人以无症状为特征。但再次感染会迅速地引发剧烈的炎性反应，导致严重组织损伤，持续感染可造成慢性炎症和瘢痕形成，出现严重后遗症。当前，我国临床医院所检查的衣原体多指的是沙眼衣原体（CT）。在微生物分类中，CT属于衣原体科衣原体属。同为衣原体属的还有鹦鹉热衣原体和肺炎衣原体两个种。沙眼衣原体又分为三个生物型，即眼型衣原体，主要引起人眼结膜炎、角膜炎，俗称“沙眼”，严重者可导致双眼失明；眼―泌尿生殖型衣原体，主要引起包涵体结膜炎、尿道炎、前列腺炎、附睾炎、不化、少精、弱精、死精、宫颈炎、子宫内膜炎、急慢性输卵管炎、急慢性盆腔炎、急性尿路综合征、直肠炎和围产期感染等，与男性不育[3]、女性不孕[4]、宫外孕、宫内死胎、早产及新生儿死亡[5]直接有关；性病淋巴肉芽肿生物型，主要引起性病淋巴肉芽肿[6]。由此可见，沙眼衣原体的三个生物型对人体健康均可构成影响，而且潜在的后果严重，是威胁人类生殖健康的重要病原体之一。

２衣原体是性病吗，它是怎样传播的

近年来，CT所致泌尿生殖道感染在世界范围内呈迅速上升趋势，我国也不例外。有报道，某地尿殖道CT抗体阳性率分别为：婚检人员8．5％，妇科病人17．8％，性病患者25．6％，性犯罪人员(男性)27．0％。血清抗衣原体抗体检测结果与上述数据呈高度正相关[7]。因为它是NGU的重要病原体之一，主要通过性接触、产道和间接接触三种方式传播，并以性接触传播为主，所以，国家将它列为性病监控之一，一经查出，临床医生都比较重视。但CT阳性是否一定就是性病，也要作具体分析。CT的传染源就是已经感染CT的病人。感染的机会与人数、次数、时间长短有直接关系。女性CT宫颈感染，其男伴感染率可达28%以上；男性CT感染，其女伴宫颈衣原体检出率可高达68%。在淋病患者中，有20％～40％的男性和40％～60％的女性可同时存在CT感染[8]。口服避孕药者，宫颈沙眼衣原体感染率(23．8％)明显高于未服避孕药者(9．3％)[9]。所以，性活跃者、同性恋、性伴多的人及未经产妇患病率高。尽管如此，CT也可在日常生活中，通过接触病人的手、眼、毛巾、手帕或污染的器械、浴器及游泳池等间接传染。所以，没有不洁，就不要随便和性病扯到一起。另外，CT也可通过产道传播，孕妇宫颈感染CT，经阴道分娩的婴儿感染机率为60％～70％，新生儿20％～50％患结膜炎，10％～20％可发生衣原体肺炎[1]。

３衣原体与支原体有什么不同

衣原体与支原体虽仅一字之差，但因它们同为NGU的重要病原体，而在社会上享有较高的知名度，不少人把衣原体与支原体混为一谈，认为衣原体只是支原体中的一种，实际上它们是两类完全不同的微生物。一般认为，衣原体属于病原微生物，是致病菌，有细胞壁，主要感染黏膜上皮细胞，只能在细胞内生存繁殖，不侵犯上皮下组织。感染后约3/4的患者可无症状，易被忽视治疗，而亚临床感染长期持续传播蔓延，可能的潜在后果严重。所以，一经感染，即便完全无症状者，也要及时治疗，而且要求男女双方同诊同治。而支原体，尤其是解脲支原体，一般认为是条件致病菌，可在正常男女性尿殖道内检出，无固定形态，无细胞壁，主要在细胞外生存，是否发病与支原体的分型和机体的免疫状况有关，若分析正常，泌尿生殖系统无明显症状或体征可暂不治疗。

４衣原体对生育到底有多大的影响

国内外研究显示，在不孕不育夫妇中，CT检出率明显高于生育组，CT感染可能对生育构成直接影响。在女性，CT感染以宫颈内膜炎最常见，表现为化脓性宫颈炎，其炎症变化包括上皮化生、修复与核异型等[9]，出现以白带增多为主要症状的临床表现，可伴有症状不太明显的外阴瘙痒。临床可见宫颈充血、水肿、粘液脓性分泌物、接触性出血，使穿行宫颈困难，导致宫颈性不孕，但有自限性。如感染继续上行可导致子宫内膜炎、急慢性输卵管炎，造成输卵管结构破坏，生殖腔道炎症、粘连、积水和/或阻塞，引发子宫、输卵管性不孕，或宫外孕、自然流产、早产等。早期自然流产可能与CT感染后，子宫内膜损伤或胎儿抗原所致的免疫反应所致有关[10]。急性输卵管炎约50％由CT感染所引起[11] ，且在输卵管内的感染多可持续存在。输卵管梗阻的妇女半数以上有沙眼衣原体感染史。国外一份对比研究显示，衣原体感染组不孕率高达71．4％，而对照组为27．4％[12]。另外，CT感染巴氏腺还可引起女性巴氏腺炎；感染泌尿道可引起尿道炎，约1/2的患者出现尿急、尿频和轻度排尿困难等，并可有少量的尿道分泌物。与淋病性尿道炎有所不同的是，CT感染引起的尿道炎一般没有典型的尿痛症状，即使有尿痛，感觉也相当轻微。孕妇感染CT，其新生儿在阴道分娩时，可患眼结膜炎和/或衣原体肺炎。

在不育夫妇中的男性，CT感染率约38．6%。CT可侵犯前列腺，导致急慢性前列腺炎[13]，白细胞增多，白细胞>1×104／ml者占90％；白细胞吞噬，激活免疫系统，可产生抗抗体[14、15]，使精浆抗抗体阳性率明显升高；侵犯附睾，可出现急性附睾炎[16]或无症状性附睾炎，附睾静纤毛缺失，区域性附睾上皮细胞胞膜破裂，胞质成份外溢，附睾管腔中充满膜性残余物，如造成单侧附睾阻塞，可出现少症，双侧附睾阻塞，可出现少或无症；侵入曲细精管，曲精小管基膜破坏或缺失，可直接影响发生与成熟，导致畸形可高达88%，胞浆残余体量增多，顶体与核分离，膜破损、缺失和/或线粒体的破坏，表现为活率、活力、穿透力及形态不同程度的影响。电镜发现，CT的原体不仅可以吸附在表面，影响活力，而且可穿入头、体、尾各部，在内部形成始体并大量繁殖，直接造成膜和顶体的破坏，影响运动而降低男性生育能力。所以，CT感染和附睾有破坏性作用[17]，与男性不育有直接关系。

正因为CT对生育存在上述种种影响，感染初期又多以无症状为特征，临床潜在性后果严重，所以，近年来，不孕不育科将衣原体列为病因排查常规项目，夫妇双方一方查出CT感染，另一方也应同查，并应双方同时治疗。

５衣原体的检测及报告分析

衣原体检测方法很多，但无非是从检测CT病原体或其抗体两个方面来诊断。比较经典的方法是感染组织或细胞培养物涂片染色镜检，主要检查CT的包涵体、原体、始体，虽方法简便，诊断迅速，但取材不便，阳性率不高；衣原体分离培养法，特异性高，但敏感性低，方法复杂，耗时长，花费大，临床实用性不强。近年发展的免疫学诊断主要有补体结合试验(CF)、微量免疫荧光法(MIF)、酶免疫测定(EIA)、放免测定(RIA)、单克降抗体免疫荧光(IF)和间接血球凝集法(1HA)等[6]，临床使用比较多，但也有一定局限。当前，临床使用较多的是PCR和LCR法，其特异性和敏感性都较高，但它的使用有严格规范的实验室要求，否则容易出现假阳性或假阴性问题。假阳性最多见于实验室扩增产物的污染，也可能与试剂的阳性预期值低，或判读结果不正确有关[18]。更应引起医患重视的是假阴性报告，CT检测阴性并不能除外CT感染的存在。除实验方法和技术误差外，更多见于临床标本采集不当。不正确的取样会明显降低阳性率，甚至测不到阳性结果。因为CT主要寄生在宫颈或尿道柱状上皮细胞内，因此取样时应尽可能得到更多的柱状上皮细胞，而不是粘液或脓血。女性宫颈取样时，应先用棉球擦去宫颈口粘液和脓血，再用取样拭子插入宫颈管内，并通过鳞柱状上皮交界处，直到拭子头看不见为止。旋转拭子15～20秒钟取出，注意不要碰到宫颈外及阴道壁。男性尿道取样，须用男用拭子，取样前至少一小时无排尿，排尿会降低阳性率。取样时也应先用棉签擦去尿道口粘液和脓血，再用男用拭子插入尿道内2～4cm，旋转拭子3～5秒钟后取出。应特别注意避免血性样本对PCR法的影响，这点非常重要，正确采样是减少假阴性的关键。

CT检测结果是否准确，有赖于临床取样的方法、样品中CT含量、选用的试验方法及严格规范的实验室操作。正确分析CT检测报告和临床意义，应结合临床症状和体征，充分考虑上述诸因素，以防误判，影响临床正确诊断及治疗。

６衣原体感染的治疗应注意哪些问题

衣原体的治疗在临床上并不困难，可选用的药物比较多，疗效也比较好。一般首选四环素类（如美满霉素）、喹诺酮类（如左氧氟沙星），2周为一疗程，疗效比较好，一般有效率在95％以上[19]。磺胺类、洁霉素、利福平、氯霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、5～Fu等可作备选。新生儿眼炎可用四环素、红霉素局部点眼，效果佳。为防止新生儿肺炎及其他并发症，最好采用全身红霉素治疗。青霉素不能渗入宿主细胞内，只能对细胞外CT起作用。链霉素、万古霉素、庆大霉素、卡那霉素、杆菌肽、制菌霉素等都不影响沙眼衣原体的繁殖，一般临床都不宜选用。当前突出的问题是相当部分假阴性没有得到及时、合理的治疗，以致在夫妻间形成恶性循环，这种情形在不孕不育夫妇中比较常见。鉴于CT感染多无明显症状，不经检查不易发现，而潜在后果严重的特征，所以，治疗中应注意：第一，早诊断，早治疗，不宜拖，以防严重后遗症的出现；第二，最好在医生的指导下，合理选药用药，不要自己随便用药，以防产生耐药性；第三，要按疗程定时、足量，彻底治疗。对病情复杂者，主张联合用药或配合物理治疗；第四，要夫妻同查同治，以防夫妻间交叉感染；第五，治疗期间应避孕，并按要求及时复查；第六，也是对生育影响至关重要的，即对CT的治疗要避免伤害正常生殖功能，尤其是对女性的治疗时机应把握在经期治疗为好；第七，应重视夫妻日常生活用品，包括内衣裤、洗用盆具、毛巾等清洁消毒和分类使用。夫妻一方或双方患有沙眼病的，还应特别注意夫妻间情爱生活中的无菌观念，以彻底切断传播途径，对预防和治疗极为有利。

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