婴儿肺炎情况预测指标

本文作者：李丰 张园海 邵兰 陈其 单位：温州医学院附属育英儿童医院儿童心血管科

重症肺炎为婴幼儿病死率最高的疾病之一，国内多参照《诸福棠实用儿科学》中的诊断标准［1］，即除呼吸系统外其他系统受累。该诊断标准宽，故重症肺炎患儿的病情严重程度相差较大。在PICU资源有限的情况下，早期快速评估病情严重度非常重要。现将我院411例诊断为重症肺炎的患儿入院后24h内获得的资料进行分析，报告如下。

1资料与方法

1．1研究对象2009年1月至2011年12月在我院住院诊断为重症肺炎的患儿411例，其中男226例，女185例，年龄1～36个月，平均年龄10±6个月。均符合《诸福棠实用儿科学》中重症肺炎诊断标准［1］，其中治愈或好转出院322例，死亡89例。病程中需要抢救或气管插管机械通气共139例。本研究中所有资料均为患儿入院24h内的首次检查结果。

1．2研究方法将411例重症肺炎患儿分为危重组和普通组。危重组包括死亡及病程中需要抢救或气管插管机械通气的患儿，共139例。普通组为除危重组外的病例，共272例。统计数据资料包括23项可能与重症肺炎病情严重度相关的指标:(1)一般项目:性别、年龄、是否为外来务工者子女、早产史、肺炎史及本次就诊时间。(2)临床症状/体征:先天性心脏病、脑发育不全、营养不良、脑功能障碍症状(包括烦躁不安、谵妄、惊厥、嗜睡、昏迷等)［2］、腹泻及窦性心动过速。(3)实验室检查:贫血、白细胞计数、C-反应蛋白(CRP)、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、肝功能、电解质(血K+、血Na+、血Ca2+、血Cl－)及肌钙蛋白(cTn-I)。

1．3统计学分析采用SPSS17．0统计软件包进行统计学分析，先将23个可能的预测指标进行单因素logistic分析，然后将有意义的指标纳入多因素逐步logistic回归分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1单因素分析结果单因素分析显示，危重组和普通组间12项指标差异有统计学意义(P＜0．05)，包括早产、先天性心脏病、营养不良、脑功能障碍症状、窦性心动过速、CRP升高、代谢性酸中毒、肝功能异常、血K+异常、低血Cl－、低血Ca2+及cTn-I升高，见表1。

2．2多因素分析结果多因素logistic分析显示，最终进入回归模型的危险因素有8个，它们分别是早产、营养不良、先天性心脏病、脑功能障碍症状、窦性心动过速、代谢性酸中毒、血K+异常、低血Ca2+等8个指标，可作为重症肺炎患儿病情危重的早期预测指标。见表2。

3讨论

肺炎是婴幼儿时期常见病和多发病，由于婴幼儿呼吸系统发育不完善，免疫功能低下，其中7%～13%发展成重症肺炎，死亡率高达21．97%［3］。目前国外多使用小儿死亡危险评分(PRISM)来预测患儿死亡的危险，但在国内使用并不普及，原因可能为该评分量表没有明确的疾病针对性，导致预测结果准确性不足。如果能制定出不同重症疾病的特定的危险评分量表，在临床工作中必定更加实用，这就需要临床医师不断地对预测指标进行寻找和积累。对于儿童重症肺炎，已有研究显示血培养阳性、病程中需要气管插管、住院时间长等是重症肺炎患儿死亡的危险因素［4-5］，但这些指标不可能早期获得，临床上对重症肺炎患儿病情危重程度预测作用有限。本研究最终筛选出8个有统计学意义的病情危重预测指标，其优势比(OR)由高到低依次为低血Ca2+(11．488)、窦性心动过速(7．506)、先天性心脏病(5．977)、脑功能障碍症状(5．182)、早产(4．978)、血K+异常(2．910)、代谢性酸中毒(2．489)及营养不良(2．048)。重症肺炎患儿若伴早产或营养不良，则免疫功能更加低下，组织器官代偿能力差，感染易扩散，病程中易发生多器官功能衰竭，危及生命。若伴有先天性心脏病(尤其左向右分流型)，由于肺部充血，肺炎恢复慢，易并发心力衰竭。如在病程中心力衰竭不能控制，肺部体征无明显好转，应在肺炎稍有缓解时即行心脏手术治疗［6］。本研究411例患儿中，6例患儿在病程中即行外科手术治疗，术后均治愈出院。重症肺炎患儿伴脑功能障碍症状提示可能并发中毒性脑病［2］，WHO及中华医学会儿科分会呼吸学组均强调重症肺炎可出现易激惹或嗜睡、拒食等表现［7-8］。心率是体检的常规内容，在排除哭吵、发热等因素后，心率明显增快，提示可能存在严重感染、休克代偿期或者伴有心衰［9］，必须引起足够重视。危重病患者往往会出现血Ca2+降低，主要原因是机体严重缺血缺氧时，Ca2+由细胞外向细胞内流动，同时ATP的降解产物腺苷、次黄嘌呤、黄嘌呤以及大量氧自由基堆积，使得线粒体摄取Ca2+能力下降，Ca2+在细胞中堆积，进一步抑制氧化磷酸化的过程，形成恶性循环，大大增加了死亡率［10］。血K+异常、代谢性酸中毒则均与内环境紊乱、缺血缺氧严重或者并发肾功能不全有关，提示病情危重。总之，对具备早产、先天性心脏病、营养不良、脑功能障碍症状、窦性心动过速、代谢性酸中毒、电解质紊乱(血K+异常、低血Ca2+)等危险因素的重症肺炎患儿，应加强监护，尽量转送PICU积极治疗，以降低病死率。