时间：2022-04-09 11:09:53
关键词：危重病，低磷血症，机械通气，肾替代治疗，肠内营养，心肺复苏术，失血性休克，预后
磷是人体细胞膜和核酸组成的必需营养元素，是机体的一个重要组成元素，在正常成年人体内的含量仅约700～800g，约 2 g左右存在于细胞外液，但仅有15% 的磷酸盐与蛋白质结合。其化合物在机体的新陈代谢、维持酸碱平衡、维持人体细胞功能等方面所起作用至关重要，维持细胞膜结构完整、功能正常，是体内必不可少的重要元素。同时，磷元素还是细胞内绝大多数酶的重要调节因子，尤其是在能量供给方面，直接参与三羧酸循环，其化合物在 ATP酶的储存、转运等过程中直接参与能量代谢。又是红细胞2，3-二磷酸甘油酸的重要成份之一。磷的缺乏会引起一系列的病理生理改变， 如氧离曲线左移、 血细胞功能下降、 心肌收缩功能减退、急性呼吸功能衰竭、 免疫能力降低、 神经及肌肉细胞功能障碍等。而我们临床工作中，常常发现大多危重病患者都存在不同程度的低磷血症。两者之间的关系往往被大家所忽视。
已有研究证实ICU具有低磷血症的高发生率，并且其发病率在逐渐上升[7]。而在危重症患者中， 其发病率则更高。下面我们就探讨重症患者发生低磷血症的原因：
主要包括以下几方面：
（1）危重症患者常常接受机械通气治疗，多数存在进食障碍；由于使用葡萄糖液体或TPN治疗，而忽略对磷的补充，造成了磷的摄取减少。比如AECOPD的病人，为了防止消化道出血，临床上经常应用服用抑酸剂，这些制剂可以直接与磷结合导致磷吸收障碍，所以长期使用抑酸剂会导致降低血磷，故而我们临床目前日益泛滥的应用抑酸剂，应当受到控制。同时神经系统疾病也可以导致降低磷的摄入和吸收，多种中枢损害致神经调节紊乱，导致胃肠功能紊乱，脑干和下丘脑功能障碍，影响神经内分泌功能，从而影响胃肠道血流动力学和胃肠动力，最终影响营养成分的消化吸收，减少磷的吸收，最终造成血磷降低，另外，当呕吐、胃肠减压、消化道淤血、右心功能不全等多种因素，都影响了胃肠道对磷的摄取。
（2）补液时输入葡萄糖，促进肝脏磷酸化，使磷从细胞外更进一步的向细胞内转移。静脉高营养解决方案的氨基酸在体内蛋白质合成，也使磷的转移到细胞内，这些因素均会造成磷的重新分布，导致其在细胞外液的浓度下降。
（3）重症病人往往合并明显的水肿，比如肺水肿和脑水肿，使得临床上不可避免的应用脱水剂和利尿剂治疗，增加磷在肾脏的排泄，降低血磷。
（4）危重患者往往有不同程度的酸碱失衡，酸中毒可以减少葡萄糖的运动，增加血清磷酸盐浓度，以及尿磷排泄；过度通气会造成太多的二氧化碳呼出，导致呼吸性碱中毒，此时，磷转移到细胞内，可引起严重的低磷浓度。
（5）重症病人的感染也能导致血磷下降，细菌和毒素，主要为革兰氏阴性细菌，细菌产生内毒素可引起碳水化合物代谢障碍，阻止磷代谢途径，降低血磷。
（6）重症患者往往处于应激状态，一系列的反应促进分解代谢激素（如儿茶酚胺和胰高血糖素、糖皮质激素、甲状腺素等）分泌增加，加速了蛋白质、脂肪分解，糖异生、糖产量增加在肝脏，血糖，能使机体处于高分解代谢状态，导致体内磷的再分配、尿磷排泄增加，血磷降低[9]。以上因素均可导致低磷血症，总体而言，可归纳为三类：磷的摄入减少，磷的重新分布及磷的排泄增加。
而低磷血症往往缺乏特异性的临床表现，严重低磷会导致能量代谢障碍，导致细胞出现严重的能量供给不足。事实上，国内外多项临床研究均已证实，严重的低磷血症与危重患者的病情严重程度、预后转归都密切相关，血磷水平也与危重病APACHEⅡ评分密切相关，也就是说，血磷水平可以作为疾病严重程度的指标之一。此外，也有报道提示，严重的低磷浓度可以作为感染性休克患者死亡的独立预测因子。
磷与机体各个系统器官的关系密切，低磷血症时，全身各组织器官的功能也都受到不同程度的影响和变化。首先是呼吸系统。体内缺乏磷酸，ATP随之减少，因此，能量的传导受到严重影响，呼吸肌群疲劳，并且跨肺压进一步下降，引起呼吸衰竭。第二，磷作为红细胞，2，3 -二磷酸甘油酸（2、3 DPG），氧气输送过程中的重要参与者，血磷浓度的下降就会导致氧解离曲线的左移，血红蛋白与氧的亲和力下降，造成机体各器官组织缺氧[16]。再者，血磷降低也会导致肺泡表面活性物质生成的减少，极易导致肺泡塌陷，肺不张等，进一步加重了呼吸衰竭[11]。
低磷血症在机械通气患者中很常见，也是常见的脱机失败的原因之一，特别是老年患者的器官功能恶化，机体的抵抗力更差，并且多合并心脑血管疾病，更容易依赖呼吸机。所以，有必要对每一位机械通气的病人，在插管上机前和机械通气后，密切监测血磷变化，尽早纠正低磷血症，以使危重患者的抢救成功率更高，脱机成功率也得到改善，最终减低患者的病死率。
低磷血症与机械通气二者往往互为因果，由于血磷下降，更容易出现组织缺氧，ATP供能下降，从而导致膈肌等呼吸肌群收缩力下降，呼吸肌功能障碍，出现肌无力，导致呼吸肌功能障碍、心功能下降，机械通气时间延长，甚至脱机失败。所以对于机械通气的危重患者，应该更加重视低磷血症的防治。此外，值得一提的是，重度低磷血症的患者易发生脱机困难，但因低磷导致肌无力，呼吸阻力减小，其机械通气所需的的压力水平也相对较低，具体差异尚待进一步研究证实。
消化系统方面，其与磷吸收代谢关系非常密切，低磷血症与消化道功能之间的互为因果关系也日益受到重视，低磷血症与肠内营养息息相关。各种曾经停止过肠内营养的病人，当病情变化允许或需要再次开展肠内营养时，容易发生再喂养综合征，其以广泛的电解质紊乱为主要表现，尤其常见的是低磷血症。他们的研究还发现，对于再喂养的患者，在开始再喂养前，其血清前白蛋白水平，或是预测患者发生低磷血症等再喂养综合征的指标因子。前白蛋白水平越低，则后期发生各种电解质紊乱的可能就越大。同时喂养速度与低磷亦有明显相关，发生低磷血症，则提示肠内喂养速度过快。
在神经肌肉系统方面，因为磷与ATP的生成密切相关，在体内氧化磷酸化的过程中起重要作用，所以血磷降低会严重影响ATP的生成。神经肌肉系统症状可能是由于细胞缺乏磷供应，糖酵解难以顺利进行，从而影响细胞的功能，导致ATP的生成和能量供应的不足，肌肉功能受到影响，同时引起细胞膜去极化，细胞内的水钠潴留。这些因素会导致异常的肌电图、磷酸肌酸激酶的增加[13]、神经传导速度下降。最后会导致较严重的四肢无力，肌张力减退、腱反射消失， 抽搐、昏迷、意识障碍等症状和体征。
此外，呼吸链中细胞色素氧化酶、琥珀酸脱氢酶的含量，在心衰是明显降低，这些酶的减少或也与低磷存在相关性。总而言之，低磷血症会导致并加重心力衰竭，心衰的患者更应该注重磷的补充。
此外的其他方面，危重病人出现恶心、呕吐、厌食等胃肠道反应相当普遍。也常有肝功能异常， 甚至肝昏迷等情况。中医传统医学认为，肾，主骨生髓，而骨骼的重要元素就是磷和钙，磷的异常往往在肾脏疾病中有所相关，比如尿磷的增加，磷的重吸收等等方面，加强患者总体病情。
对于低磷血症的预防和治疗，目前对其看法不一，大多数低磷都是因为出现了细胞内外磷元素的再分配，身体内的磷含量，并没有明显减少，所以，一部分人认为轻中度的患者，可以密切观察，并不需要积极干预治疗，只要纠正酸碱平衡紊乱，扭转了磷的重新分布，便可以提高外周血的磷浓度。但事实上，危重患者合并低磷的原因是错综复杂的，他们往往互为因果，往往重叠存在，形成恶性循环。我们进行正确的病因治疗，积极的抗感染、营养支持等综合治疗，血磷常常仍难以恢复正常，所以建议对所有危重病合并低磷血症患者进行补磷治疗，提高患者血磷水平。尤其是严重低磷患者，治疗后通过积极补充纠正血磷水平，其与轻中度低磷血症组患者的APACHEⅡ评分间无明显统计学差异，所以我们有理由认为正确的补磷治疗是有效和必需的，可以促进临床进展，改善患者预后。
血磷水平在一定程度上，反映了危重患者疾病的严重程度，反映了人体的各器官功能，血磷的浓度可以在一定程度上作为预后的预测指标。在重症医学专业领域，一些常见的重要疾病，比如ARDS，感染性休克、重症肺炎、严重创伤和严重酸中毒，以及诊疗过程重度机械通风和连续血液净化治疗，均与低磷血症存在密切关系。低磷血症的预防和治疗，应该得到我们足够的重视，血磷水平的早期检测，同时尽早纠正低磷血症，更进一步的改善危重病患者的预后。
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作者简介：姚长浩（1981-），男，河北邢台人，本科，学士， ICU主治医师主要从事急危重症的临床工作。