PICC在肿瘤化疗病人中的应用及护理

【关键词】经外周穿刺中心静脉置管术（PICC） 肿瘤化疗 护理

中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2010）12-156-03

随着新的医疗技术的不断开展，临床护理的品质也在不断地提升。经外周穿刺中心静脉置管术（PICC），从20世纪90年代开始引进我国，因其创伤少、并发症少、无生命危险、静脉穿刺成功率高，且留置时间较长等优点[1]，在临床上得到广泛应用。尤其在肿瘤内科，患者大多需要接受多疗程的化疗和辅助治疗，各种化疗药物、抗肿瘤中成药和营养制剂均对血管及周围组织有极大的刺激性，不仅给患者带来了极大痛苦，影响患者对进一步治疗的依从性，还给临床护理工作造成困难。我院肿瘤内科自2010年03月17日开始开展PICC技术后，不仅明显降低了化疗等药物对血管及其周围组织的损害，减轻患者的痛苦。同时减少护士的工作量，提高病人及家属的满意度，取得良好的临床及护理疗效。现将PICC的临床应用和护理综述如下：

1 资料及方法

1.1 一般资料 从2010年03月17日开始开展PICC技术至2010年9月17日共置管70例患者，其中男48例，女22例，年龄23～81岁。肺癌30例，淋巴癌8例，卵巢癌5例，直肠癌5例，白血病5例，食管癌4例，胃癌3例，肝癌3例，脑转移癌3例，乳腺癌2例，鼻咽 癌2例。根据病情均需化疗，置管时间10～214d ，完成治疗后拔管。

1.2 方法

1.2.1 材料 选用美国BD公司生产的安全型单腔 PICC导管，型号4Fr/5Fr，导管全长65cm。

1.2.2 无菌物品准备 无菌手套两副、正压接头一个、稀释肝素生理盐水、20ml注射器两付、皮肤消毒剂、无菌棉棒、无菌穿刺包一个（内含：纱布数块，无菌方巾三块，无菌洞巾一块，一次性剪刀及镊子），无菌透明贴10cm×12cm一张，BD安全型PICC导管一副。

1.2.3 方法 协助患者摆好穿刺，病人平卧或低半卧位，穿刺侧手臂外展90°，首选贵要静脉，次选正中静脉和头静脉。确定穿刺点后测量长度，从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节反折再向下至第三肋间隙，测量双上臂臂围。戴手套，铺巾于手臂下，消毒穿刺点酒精棉棒3次，范围:大于 10cm×10cm，再以络合碘棉棒3次消毒范围，更换手套，铺无菌巾及洞巾，把两付20ml注射器抽取稀释肝素盐水，一副预冲PICC导管、退出亲水导丝至预计长度短0.5cm-1cm处, 根据测量的长度裁剪导管，撕开导管保护套约10cm备用，另一副预冲肝素帽/可来福接头；助手在消毒区上方扎止血带，操作者以15°-30°进针，直刺血管，见回血后即放低穿刺角度再进针0.3-0.6cm，确保导入鞘在血管内，松止血带，左手拇指、食指固定导入鞘，中指按压导入鞘末端处静脉，防止出血，右手撤出针芯，将PICC导管自导入鞘中缓慢、匀速地推进，导管进入血管约25cm左右时，让患者头转向穿刺侧，下巴尽量靠近肩部，以防止导管误入颈静脉，插管至预定长度后，在鞘的末端处压迫止血并固定导管，撤出导管鞘及导丝，连接正压接头，然后用20ml稀释肝素生理盐水脉冲式冲管，用酒精纱布擦净穿刺口周围血迹，无菌纱布覆盖穿刺口，用透明敷贴固定。置管后予健康教育、作好记录，包括：穿刺导管的名称、批号、型号及置入长度，臂围，导管留在体外的长度，穿刺是否顺利，穿刺局部出血情况，置管日期，并跟踪记录导管尖端X线所示位置，标准位置是上腔静脉下1/3处。

2 护理

2.1 操作前护理 充分评估患者静脉条件，心理承受能力， 操作前向患者及家属讲解操作的方法、注意事项及置管的优、 缺点，严格掌握适应证、禁忌证。签署知情同意书，同时对患者进行心理护理，消除紧张、恐惧心理，积极配合。心理紧张 可引起血管痉挛和血管收缩[2]，造成穿刺失败。严格执行无菌技术操作规程，由于患者为肿瘤化疗患者，机体抵抗力极低，如操作不规范造成感染，会给患者造成痛苦和增加病人的经济负担，因此，严格无菌操作，采用专用操作间进行，专人操作，专人护理，减少并发症。

2.2 置管后护理 穿刺成功后，拍胸正位片以确定导管的位置[3]，给予健康教育，按PICC护理常规护理；24h更换敷贴，检查穿刺点有无渗血、肿胀，一般情况下，根据敷贴的不同每周更换敷贴一至二次，如被污染、潮湿随时更换；正压接头治疗期间每周更换一个，休息期间两周更换一个，携带此导管可淋浴，但应避免盆浴、 泡浴。淋浴前用保鲜膜在肘弯处缠绕三圈，淋浴后撤除保鲜膜，用半干半湿的毛巾擦拭穿刺口周围的皮肤，保持局部清洁、干燥，随时观察穿刺口周围皮肤，如有异常，及时处理。每天输液前用大于10ML生理盐水冲管，输液液结束后用20ml注射器，以连续脉冲方式注入生理盐水，当最后剩余0.5～1ml液体时，边推注边撤出注射器，即正压封管[4]，连续24小时输液者每12小时冲管一次。

2.3 导管的护理 更换敷贴时应自下而上拆除原有敷贴，检查穿刺处有无红肿、渗出，再次洗手，用75%酒精去除皮肤上的油脂及胶布痕迹，（注意：酒精别触及穿刺口和导管），再用安尔碘或碘伏液消毒皮肤和导管，直径大于10CM，待自然干透后，贴上新的敷贴，写上穿刺和换药时间，换药时观察并记录导管刻度，请勿将导管体外部分移入体内，换药过程严格遵守无菌操作，禁止将胶布贴于导管上，导管体外部分应“S”型放置以利活动，最好使用透明敷贴。带管出院患者交代注意事项，每周回科室进行换药及封管。

2.4 拔管护理 本组70例，25 例因为治疗结束或死亡拔除导管，其余均还在使用中；拔管时先向病人说明操作过程，让病人处于较舒适的卧位，置管的上肢向外展45°～90°，在上臂下方放一根止血带，以应付导管断裂的情况，去除敷贴，常规消毒穿刺部位，然后从穿刺处缓慢轻柔地拔出。拔管患者均未出现拔管困难、断裂等现象，拔除后穿刺处用无菌纱布压迫止血10～20min，观察无出血后用无菌敷料覆盖24h。丢弃导管前检查导管的长度，以确定导管全部拔出，并做好记录。

3 结果

70例患者穿刺成功率为100%，置管10～214d，平均124d。主要并发症为：1例发生颈内静脉血栓形成；2例导管阻塞，因为及时采取了溶栓治疗，保留了导管；3例导管异位，经调整后达到预定位置；4例出现静脉炎，静脉炎是PICC最常见并发症，发病率2.6%～9.7%[5]。经喜疗妥外涂和热敷治愈完成治疗。

4 讨论

恶性肿瘤是严重威胁人类健康的多发病和常见病，化学治疗是治疗恶性肿瘤的主要治疗手段之一，化疗药物的化学性、酸碱性及高浓度的刺激使静脉发红、疼痛、硬化成条索状，导致静脉穿刺困难、化疗药物外渗，临床发生率可达48%，给患者带来不必要的伤害，甚至延误治疗。新的医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于4级医疗事故[6]。经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）对于输入刺激性、高渗性药物及肿瘤患者尤为适用，采用PICC置管术后，化疗药物通过PICC管道注入大静脉迅 速被稀释，解除了药物对血管、组织的损伤。而且留置时间长，据国内报道留置时间为253d[7]。与传统颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺比较不是盲穿而是直视，故穿刺成功率高，无需局部麻醉、缝针，创伤小，避免了以往深静脉穿刺引起的气胸、血胸等并发症。而且由有操作资格的护理人员独立完成，大大降低了护理人员因反复穿刺产生无效工作，减轻了护理人员的工作量以及心理压力，提高了肿瘤病人的生存质量，提高了护士的工作效率，值得临床推广使用。

参考文献

[1] 袁会平.PICC与锁骨下静脉置管在肿瘤患者化疗中的应用效果比较.河北医药，2009，31：3159 3160.

[2] 陈玉平，袁方，赵养玲,等.拔除PICC导管的注意事项[J]国外医学护理学分册，2000，19（10）：488

[3]余幼芬，何雅芳，王叶飞,等.贵要静脉与颈外静脉行PICC置管的临床研究[J].护理研究，2007;21（5）:1284~1286

[4]张瑜，李梅，杨洁,等.经外周插管的中心静脉导管临床观察与护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2004;25（5）:569~570

[5]. 王秀荣，蒋朱明，马恩陵，等.640例经外周静脉置入中心静脉导管 的回顾[J]中国临床营养杂志，2002，10（2）：133-134

[6] 钟华荪主编.静脉输液治疗护理学[M]北京：人民军医出版 社，2007： 978

[7] 李晓华，程华，等.PICC在肿瘤患者中应用的护理体会[J]临床 护理杂志，2005，4（3）：7-8