PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折

【摘 要】 目的：探讨股骨近端防线髓内钉（PFNA）内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：采用PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折46例，对疗效进行分析。结果：36例均获随访，术后随访5～11个月，平均8.7个月，均获骨性愈合。除3例出现髋内翻、1例出现螺钉切外，无内固定失败、股骨头缺血性坏死、下肢深静脉栓塞及死亡病例。按Harris评分标准：优28例，良6例，可2例。结论：PFNA手术创伤小，属于髓内固定，固定性相对稳定，便于早期活动，是治疗高龄股骨粗隆间骨折的一个较好方法。

【关键词】 高龄；股骨粗隆间骨折；内固定；股骨近端防线髓内钉（PFNA）

笔者2010年11月～2012年12月，采用股骨近端防线髓内钉（PFNA）治疗高龄股骨粗隆间骨折36例，取得较好疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者36例，男16例，女20例；年龄68～87岁，平均72.7岁；其中摔伤28例，车祸伤8例。合并疾病：高血压病、糖尿病、脑梗塞、呼吸系统疾病等。骨折按Evans-jensen分型均为不稳定性骨折。

1.2 手术方法 术前均进行皮肤牵引或骨牵引。硬膜外或腰硬联合麻醉，仰卧位，C形臂X线机透视下手法复位及外展15°牵引，复位满意后，在大粗隆顶端3～5cm处做3～7cm切口，以大粗隆顶点或稍偏外侧作为进针点插入导针，顺导针充分扩充入针点和股骨近端髓腔，取出导针，选择合适直径和长度的PFNA主钉插入髓腔，主钉安放时的插入深度以防旋刀片头钉位于股骨颈纵轴中下1/3为标准。调整前倾角后，在C形臂X线机透视下，钻入螺纹刀片的导针，确认导针正位于股骨颈纵轴中下1/3，远端达股骨头软骨下，以尖顶局（TAD）小于25mm为标准，正侧位检查骨折复位和导针位置良好后，测量所需螺旋刀片的长度，用空心钻头打开股骨外侧皮质，向股骨颈内植入螺旋刀片锁定螺旋刀片，植入PFNA主钉远端螺钉，C形臂X线机透视，最后确定PFNA位置及骨折端位置良好后，切口内常规放置引流管。

1.3 术后处理 常规补液、预防感染、支持治疗。术后3周内卧床做屈髋、膝关节等功能锻炼，3周后扶拐下地不负重做功能锻炼。

2 结 果

本组手术时间为60～90min，平均66min；术中出血30～160ml，平均96ml。36例均获随访，时间5～11个月，平均8.7个月，均获骨性愈合。除3例出现髋内翻、1例出现螺钉切外，无内固定失败、股骨头缺血性坏死、下肢深静脉栓塞及死亡病例。按Harris评分标准：优28例，良6例，可2例。

3 讨 论

3.1 手术操作技术 手术治疗股骨粗隆间骨折的目的是使骨折得以良好复位，牢固固定，以允许病人术后早期肢体活动及部分负重，从而尽快恢复功能。骨折能否获得牢固固定取决于以下因素：骨骼质量、骨折类型、骨折复位质量、内固定物的设计、内固定物在骨骼中的植入位置[1]。骨骼质量和骨折类型是术者无法更改的因素，而良好的复位、合适的内固定物和稳定的内固定则是由术者所决定的。术前进行有效的牵引利于术中更好的复位，本组患者均进行牵引，使得复位更满意。股骨颈部的导针均位于股骨颈力线的下1/3处，并要很好地掌握前倾角[2]，这样使得固定更加稳定。选择PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折，是因为PFNA是AO在PFN的基础上改良的股骨近端髓内钉系统，其设计更符合生物力学，有较强的抗载荷能力。其髓内钉与髋关节负重力线一致，受剪切力小，增加股骨粗隆间固定的稳定性，不易折断、移位，固定牢靠，尤其适用于骨质疏松的高龄患者，术后可早期负重[3]。优点有：螺旋刀片加压和抗旋转作用，打入可填压周围骨质，其通过沿主钉滑动完成对骨折端一定程度的加压，提高了把持力，能显著提高抗旋转、内翻畸形、钉头切出及塌陷；合适的主钉外翻设计，使得主钉插入更顺利，能有效缩短手术时间，减少手术创伤；术后恢复快，下地负重行走时间早，避免高龄患者长时间卧床出现并发症。

3.2 小粗隆的处理 股骨小粗隆处于压力侧，术中若不能良好的复位而存在间隙或骨缺损，则不能早期下地行走，以免内固定物断裂而导致手术失败。刘云鹏等[4]通过实验观察不同类型的股骨粗隆间骨折选用不同的内固定物时钢板的应力变化，从生物力学角度上也再一次证明了内侧骨块对固定后维持骨折稳定的重要。股骨粗隆间骨折手术是否成功，不但取决于手术者的能力，对于不同患者制定不同的治疗方案一样至关重要，对于小粗隆侧不能达到满意复位的均给予适当推迟下床行走时间，均可取得满意疗效。

3.3 术后康复 高龄股骨粗隆间骨折实际上是身体机能衰退、骨质疏松严重的结果，被认为是某层意义上的病理性骨折[5]。笔者主张术后以起床坐和不负重活动为主，稳定骨折3周后扶拐下地不负重进行功能锻炼，骨折显示开始愈合后逐步负重行走锻炼，对于小粗隆侧不能达到满意复位的均给予适当推迟下床行走时间。

参考文献

[1] 邱贵兴. 股骨粗隆间骨折[M].北京：人民军医出版社，2010：188.

[2] 伍子英.PFNA髓内钉内固定术中的X线定位方法[J].中国医学影像学杂志，2008，16（6）：470.

[3] 殷勇，周贤杰.股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（8）：733-734.

[4] 刘云鹏，刘万军，杨绍霞，等.股骨转子下复杂骨折内固定物选择的生物学研究[J].骨与关节损伤杂志，2003，18（9）：610-613.

[5] 郭世绂.重视骨质疏松研究赶上国际水平[J].中华骨科杂志，1995，15：259.