自拟芪芎通冠汤治疗冠心病心绞痛42例临床观察

摘要：目的：观察自拟芪芎通冠汤治疗冠心病心绞痛的临床疗效。方法：将84例冠心病心绞痛患者随机分为治疗组和对照组各42例，治疗组服用芪芎通冠汤，对照组服用消心痛片为主，兼用阿司匹林片及辛伐他汀片。结果：症状总有效率治疗组90.5%，对照组71.4%，有较显著差异。心电图的改善治疗组为85.7%，对照组为73.8%，亦有一定差异。结论：自拟芪芎通冠汤治疗冠心病心绞痛有较确切疗效，有一定推广价值。

关键词：冠心病；心绞痛；芪芎宁冠汤

冠心病心绞痛是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌暂时性缺血缺氧而引起的发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。属中医“胸痹”、“心痛”的范畴。中医药治疗有悠久历史和确切疗效。西医内科保守治疗不能消除已有的冠状动脉病变，搭桥手术、介入治疗等技术虽然发展迅速，但目前仍费用昂贵，难以普及，且亦有不足之处，如有人统计，介入性治疗6个月后再狭窄率可达30%～50%[1]。中医则在调整患者整体状况（不仅仅是冠脉局部）、防止复发或减少复发频率等方面仍有其独特优势，如辨证准确、用药得当，对于非危重患者在缓解症状方面亦不输西药。本人自2010年10月至2012年2月，自拟芪芎通冠汤治疗冠心病心绞痛42例疗效确切，现予以报告并详细分析如下。

1.临床资料

1.1一般资料：

84例患者均为本院内一科门诊及住院病例，随机分为两组。治疗组42例中，男26例，女16例；年龄最大者74岁，最小者45岁；病程最短者2月，最长者15年；稳定型心绞痛者35例，不稳定型心绞痛者7例；合并高血压病者7例，高脂血症者30例。对照组42例中，男27例，女15例；年龄最大者72岁，最小者48岁；病程最短者50天，最长者17年；稳定型心绞痛者36例，不稳定型心绞痛者6例；合并高血压病者8例，高脂血症者28例。两组病例一般资料经统计分析，差异无统计学意义（P>0。05），具有可比性。

1.2诊断标准

参照1979年全国中西医结合防治冠心病心绞痛、心律失常研究座谈会修订的《冠心病的诊断参考标准》拟定：（1）有典型心绞痛发作（是指位于胸骨后或左前胸比较固定部位的压榨性疼痛或明显压迫感、闷胀感，可放射到左肩、左臂、上腹部等处，疼痛一般持续1～5分钟，休息或含服硝酸甘油片在5分钟内可缓解）（2）男40岁、女45岁以上病人，休息时心电图有明显心肌缺血表现（是指在R波占优势的导联上有缺血型ST段下移，超过0.05mv或在正常不出现倒置的导联T波倒置超过2mm者而言）或心电图运动试验阳性或24小时动态心电图阳性或冠状动脉造影阳性（上级医院造影），无其他原因可查。（3）经鉴别诊断排除消化性溃疡、颈心综合征、胆心综合征及风心病等器质性心脏病。

1.3排除标准

排除急性心肌梗死、重度心肺功能不全、合并严重心律失常、合并三级高血压、合并肺部感染、肝肾功能不全及有出血倾向者、妊娠及哺乳期妇女、严重抑郁症患者。

1.4中医辨证标准

辨病辨证均依据2003年版中国中医药出版社《中医内科学》（新世纪国家级规划教材），证型属心血瘀阻、气滞心胸、痰浊痹阻、寒凝心脉、心肾阳虚者，排除气阴两虚、心肾阴虚者。同时排除痰热内阻者。

2.治疗方法

2.1治疗组

方用自拟芪芎通冠汤加减：黄芪30克、川芎15克、党参20克、三七粉4克（冲服）、桃仁10克、瓜蒌壳20克、白豆蔻6克（后下）、法夏10克、茯苓15克、桔梗10克、柴胡8克、枳壳10克、桑寄生30克、淮牛膝20克、炙甘草10克。随证加减：心血瘀阻为主者，加红花、蒲黄；气滞心胸为主者，加石菖蒲、醋香附；痰浊痹阻为主者，重用法夏，加陈皮；寒凝血脉为主者，加当归、桂枝、薤白；心肾阳虚为主者，加附子、细辛。随症加减：刺痛严重者加蒲黄、五灵脂；心悸明显者，加酸枣仁、龙齿；乏力明显者重用黄芪，加黄精、灵芝等。血压高者，加天麻、泽泻；血压低者加麦冬、炒五味子；血脂高者加山楂，泽泻；发作频率少者去桃仁、瓜蒌等。治疗组血压中度增高者加用依那普利片5mg 每日2次口服，7例不稳定心绞痛患者加服消心痛10毫克，每日3次并静滴极化液。其他患者在临床观察期间不再加用西药，仅必要时舌下含服硝酸甘油片。

2.2对照组

口服消心痛，每次10mg，每日3次；阿司匹林片，100mg，每日1次；辛伐他汀片20mg，每晚1次。对照组在临床观察期间不再服用中药，仅必要时舌下含服硝酸甘油片。但血压高者均加用依那普利片5～10mg，每日2次口服；不稳定性心绞痛者6例均加滴极化液。

两组患者在观察期间均嘱调畅情志，清淡饮食，保证睡眠。观察、治疗4周后作疗效判断。

3.疗效观察

3.1 观察项目

重点观察治疗前后症状、心电图的变化，同时观测血压、三大常规、肝功能及血脂等指标的变化。

3.2 症状疗效评定标准

采用五级记分法，治疗后，积分减少积分减少≥80%为显效；积分减少≥50%但

3.3 心电图疗效评定标准

按照1979年9月全国中西医结合防治冠心病心绞痛、心律失常研究座谈会修订的“冠心病心绞痛疗效评定标准”执行。显效：心电图恢复正常或大致正常水平；有效：心电图s—T段回升0.05 mV以上，但未达到正常水平；无效：心电图表现大致与治疗前相同。

4.结果

4.1 常规检查

两组三大常规及肾功能治疗前后均无明显变化；治疗组肝功能无明显变化，对照组有3例转氨酶轻度增高；血压均恢复正常；血脂方面，治疗组合并高血脂者30例中，28例恢复正常；对照组28例中，25例恢复正常。

4.2 症状疗效改变情况

治疗后两组症状疗效比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P

4.4 不良反应

两组患者均无明显不良反应。治疗组中仅1例服中药感胃部轻度不适，嘱饭后服用后缓解；对照组中有3名患者出现轻度的颜面潮红、头痛，但能耐受，考虑系消心痛不良反应；对照中有1例合并高血压者出现干咳，考虑为伊那普利不良反应；如前述，对照组尚有3例转氨酶轻度增高，考虑与伊那普利及辛伐他汀有关。

5.讨论

5.1 冠心病心绞痛的病机特点

5.1.1胸痹心痛的病因及张仲景“阳微阴弦”之说

冠心病心绞痛属中医“胸痹心痛”的范畴，其病因与年迈体虚、寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤等均密切相关。其病机有虚实两端，属本虚标实之证。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中专篇论述有关胸痹心痛的病因病机和证治，该篇记载：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”仲师言简意赅，开篇即将胸痹心痛的病机概括为“阳微阴弦”四字。仲景以脉论病机，盖脉关前为阳，关后为阴；阳微，指关前寸部脉微，为上焦阳气不足之象，所谓胸阳不振；阴弦，指关后尺部脉弦，为阴寒太盛之征，亦水湿痰饮内停之象。“所以然者，责其极虚也。”则进一步指出胸痹病机的关键在于上焦阳气极虚。惟其阳气极虚，阴邪始得以上乘阳虚之位，致邪正相搏，阳气不通，气滞血瘀，发而为痹。《类证治裁·胸痹》“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”即指此，亦《内经·素问·评热病论篇》所谓“邪之所凑，其气必虚。”之意也。事实上，“阴邪”在发病过程中亦是重要一方。曲丹等作者认为仲师“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”已指出“阳微”与“阴弦”是产生胸痹心痛的两个必要条件，仅有胸阳不振或仅有阴邪之盛都不足以产生胸痹心痛，必须是上焦胸阳不振的同时，兼有下焦阴寒气盛，二者相互搏结，形成痹阻，才可产生胸痹心痛[2]。关于“阳微阴弦”之说，亦有人认为侧重指“气虚血瘀”。如魏道祥指出“气虚血瘀”论可作为“阳微阴弦”的最新解释，亦可作为冠心病各种证型的共同发病机理[3]。

5.1.2 胸痹心痛的病机特点与证型

根据以上张仲景“阳微阴弦”之说，参考古今医家经验及论述，胸痹心痛为典型的本虚标实病种，其本虚总属气虚、阳虚，而以心气虚、阳虚为主，肾阳为五脏阳气之根本，故亦有兼肾阳虚者，阴阳相关，故阴虚者亦有一定比例。从脏腑角度论，多属心、肺、脾、肝、肾亏虚，而以心虚、脾虚、肾虚为主，诸虚可间接或直接致心脉失养而发为心痛。其标实则大体可厘分为四，即寒凝、血瘀、气滞、痰浊，诸邪或以血瘀为要，可单一或合并为患，痹阻胸阳，阻滞心脉，发为心痛。但本病之本虚与标实常交错为患，使病情复杂化。新世纪版《中医内科学》本科教材称“在本病证的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。”“其病机总属于本虚标实，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，本虚为阴阳气血的亏虚，标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患。”故教材基本划分为七型：心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚。实则临证所见，多虚实夹杂，属复合证型。如上海名医朱锡祺就将此病分为8个基本证型及40个复合证型[4]。故治疗中，可考虑从常见病机着手，参考古今医家经验及现代中药药理学成果，组成通用方据证加减。本人自拟芪芎宁冠汤即是从气虚肾虚及血瘀痰阻等基本病机着眼而组方。

5.2 芪芎通冠汤组成各药选析及方义讨论

芪芎通冠汤是针对阳虚阴弦、本虚标实的基本病机而设。其中扶正者为黄芪、党参、桑寄生、淮牛膝，祛邪者为川芎、三七、桃仁、瓜蒌壳、白豆蔻、法夏、茯苓、桔梗、枳壳，斡旋气机、升达清阳、疏肝解郁者为柴胡。调和诸药兼能益心复律者为炙甘草。

方中黄芪为补气之上品，《医学衷中参西录》称其“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。”现代药理研究，黄芪具有强心作用，使心脏收缩振幅增大，排血量增加；同时具有明显扩张外周血管、冠状血管、脑血管等作用[5]。其对血压有双向调节之功，有小量升压、大量降压之说。亦有单剂煎服治疗缺血性心脏病92例有效的报道[6]。

党参可佐黄芪补益元气，本身亦有强心之功。但较人参为弱，因涉及到中药报销等问题，方中未选用人参。实以人参为佳。

桑寄生以祛风湿、补肝肾、强筋骨之功，为历代医家所赏。但也有“通调血脉”之说。现代用治冠心病、高血压有效。药理研究该药含黄酮类物质，有扩张冠状动脉血管的作用。 国医大师朱良春即喜以桑寄生为主药组方治疗冠心病[7]。

川芎为活血行气，祛风止痛之要药，药理研究所含川芎嗪能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌的血氧供应，并降低心肌的耗氧量等[8]。至于三七可降抗血小板聚集及溶栓之功，亦可降低心肌耗氧量。瓜蒌则以其宽胸散结之功，自仲景以来，即为胸痹常用中药。

合而观之，芪芎通冠汤以黄芪、党参、寄生、牛膝补益心肾，着重治疗胸痹之本虚，兼有治标之功；方中川芎、三七、桃仁活血化瘀，着重治疗胸痹标实之血瘀证；瓜蒌壳、法夏、茯苓化痰祛湿，着重治疗标实之痰浊证；枳壳理气，与“血中之气药”川芎组合，着重治疗标实之气滞证；桔梗开宣肺气，载药上行入胸中，合枳壳一升一降，开胸行气，使气机流畅，血因之行焉。柴胡调理气机之佳品，兼能解郁升清，所谓“肝气通则心气和”，合牛膝亦组成升降之对药。白豆蔻化湿行气，开胃助食，芳香之品，以散阴霾。炙甘草调和诸药，兼有益心复律之功。全方通补兼施，整体调治，且内含多种扩冠抗栓之品，于胸痹心痛较为适宜，经加减适合多种基本证型及复合证型，实参有血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤、二陈汤诸方精神，但于阴虚者不甚宜，于寒凝者者祛寒力不足，故不用于心肾阴虚、气阴两虚证患者，于寒凝者则加当归、桂枝、薤白诸温通之品。

综上，通过本次临床观察，证实自拟芪芎通冠汤切合胸痹病机，对冠心病心绞痛具有较好的疗效，且几乎无不良反应，有一定推广价值。惜条件所限，半数患者未能行血液流变学检测，故未作此方面之观察对比。方中党参不及人参，于疗效当有所影响。以后有机会，当精简、完善此方并作进一步之临床观察。

参考文献：

[1]王琦.62种疑难病的中医治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006：72.

[2]曲丹，潘强，王波.从“阳微阴弦”角度探析冠心病发病机理[J].国医论坛，2011，26（6）：3.

[3]魏道祥.从阳微阴弦探析冠心病之证治[J].上海中医药杂志，2004，38（12）：25.

[4]史宇广，单书健.当代名医临证精华（冠心病专辑）[J].北京：中国古籍出版社，1988：28.

[5]李仪奎，姜名瑛.中药药理学[M].北京：中国中医药出版社，1992：185.

[6]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2006：503.

[7]朱步先，何绍奇等.朱良春用药经验集（增订本）[M].长沙：湖南科学技术出版社，2000：28.

[8] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2006：365.