一例臀大肌皮瓣移植术的老年截瘫患者的护理

【摘要】对一例胸椎骨折术后伴截瘫及尿失禁的压疮患者行臀大肌皮瓣转移术。术前做好患者压疮预防，营养支持，术后严密观察患者生命体征及伤口敷料渗血情况，做好皮瓣护理，舒适度护理，严格无菌操作。患者术后全身皮肤完整，未再次出现压疮，皮瓣颜色及毛细血管回流正常，全身状况有所改善，术后14天治愈出院。提示科学合理的治疗方案和细致而个性化的护理措施是患者康复出院的重要因素。

【关键词】压疮；截瘫；皮瓣；血运观察；护理

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-157-01

压疮常见于瘫痪，昏迷或长期卧床的患者，因骨隆突处的血管神经长期受压，血液循环障碍，缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。骶尾部的压疮常深达骨质合并感染，治疗的方法包括坏死组织的切除清创和重建修复，臀大肌皮瓣转移是压疮修复最常用的手术治疗方法之一。截瘫伴尿失禁的老年患者是骶尾部压疮发生风险较高的人群，行臀大肌皮瓣转移术后，如何防止皮瓣受压，防止压疮的再度发生，是对护理人员的极大考验。2013年1月29日，我科收治一例胸椎骨折术后伴截瘫及尿失禁的压疮患者，经臀大肌皮瓣移植修复创面，患者皮瓣血运良好并未再发压疮，康复出院，现报告如下：

1 病例介绍

患者，女性，66岁，胸椎骨折修复术后2月，压疮1月，于2013年1月9日收治入院，入院时患者小便失禁，带入尿管，精神差。体检显示患者双下肢肌力为0级，肌肉萎缩，双下肺膨胀不全；专科检查显示患者臀部正中有5cm×5cm×3cm大小压疮，局部红肿溃烂，内可见脓性分泌物与新鲜肉芽组织，骨质外露。入院后给予患者营养支持及全身抗感染治疗，并给与膀胱冲洗，预防泌尿道感染。于2013年2月4日在全麻下行臀部清创+臀大肌皮瓣转移术，术中生命体征稳定，出血量为500ml，术后留置血浆引流管4根。术后严密观察患者生命体征、伤口敷料渗血及皮瓣情况，行卧位护理，防止压疮形成。术后患者生命体征稳定，血浆管引流通畅，于2月9日拔除，伤口渗血少，皮瓣颜色正常，毛细血管回流正常，伤口愈合良好，于2月18日出院。经随访，患者皮瓣生长良好，未出现二次压疮。

2 护理

2.1 心理护理：患者创伤之后截瘫伴小便失禁，自理能力受限，自我形象受损，住院期间患者食欲不佳，睡眠形态紊乱，对于治疗和护理漠不关心。据此我们应及时观察患者的情绪反应，在尊重患者隐私的前提下，主动与患者沟通，通过类似手术的成功病例鼓励患者，消除患者的疑虑。除此之外，在为患者做操作时，应注意保护患者隐私。同时做好与患者家属的沟通，允许访视及家属陪伴。

2.2 术前准备：患者身体消瘦，术前指导患者进营养丰富易消化饮食，包括鱼、肉等高蛋白饮食以及富含维生素的饮食。遵医嘱给予患者氨基酸静脉营养支持及全身抗感染治疗。同时为预防泌尿系统感染，遵医嘱给予患者生理盐水500ml+庆大霉素8万单位持续膀胱冲洗。营造安静舒适的病房环境，保证患者的睡眠。为防止患者压疮进一步恶化，严格无菌操作，每日给予患者压疮护理一次，并建立翻身卡，每2小时协助患者更换卧位，同时用软枕保护骨隆突处皮肤。患者术前精神状态良好，无发热及泌尿系统感染症状，骶尾部压疮无扩大，其他部位皮肤完整，无压红。术前指导患者禁食12小时，禁饮4小时，做好取皮区的皮肤准备。

2.3 术后护理

2.3.1 全麻术后常规护理：①给予患者持续心电监护及2升/分氧气吸入，因患者手术部位特殊，为防止患者皮瓣受压，协助患者取左侧去枕平卧位，髂部及膝盖内侧，踝关节内侧用软枕保护。②妥善固定患者尿管及血浆引流管，并做好标识，保持引流通畅。③严密观察患者生命体征及伤口敷料渗血情况，认真准确记录患者尿液及引流液的量及颜色性质。④遵医嘱给与患者输血、抗感染、抗血栓及扩血管药物及营养支持治疗。术后三天，患者精神可，生命体征正常，伤口渗血减少，尿液及引流液在正常范围。

2.3.2 皮瓣护理：患者皮瓣大小约为5cm×6cm，位于右侧臀部。①指导患者家属在协助患者翻身时动作轻柔，注意皮瓣保暖，禁止使用热水袋，以防烫伤。在进行卧位护理时，尽量减少右侧卧位时间，以免皮瓣长时间受压而影响皮瓣血运。②密切观察患者皮瓣血运情况，若患者出现皮瓣渗血多，皮瓣颜色紫回流慢时应立即通知医生进行处理，以免耽误患者的最佳治疗时机。③及时给予止痛药物，避免因疼痛导致血管痉挛，影响皮瓣血运。④及时解答患者疑问，鼓励患者，避免大幅度情绪波动。患者住院期间皮瓣颜色正常，毛细血管回流正常，未出现皮瓣出血及血管危象等紧急情况。

2.3.3 压疮预防和护理：患者由于双下肢截瘫，改变困难，而且患者术后因留置引流管及伤口疼痛，患者家属在为患者翻身时存在顾虑，护理人员要做到：①定时按摩患者受压部位皮肤。②为患者建立翻身卡，为患者定时更换。因患者双下肺膨胀不全，俯卧位时诉呼吸困难，而且患者皮瓣位于右侧，我们为患者制定左侧卧位2小时，右侧卧位1小时，俯卧位30分钟的翻身计划。受压部位均用软枕保护。③鼓励患者使用气垫床。④指导患者加强营养，改善全身状况，鼓励多食高蛋白饮食，注意补充维生素、铁、钙，纠正贫血，提高免疫力。患者术后除左侧髂部皮肤有轻微压红，更换卧位后缓解，未出现二次压疮。

2.3.4尿管及引流管护理：①患者小便失禁，长期留置尿管，为了预防泌尿系统感染，应指导患者多饮水，保持会清洁，每日行尿道口及尿管消毒，每周更换尿管，严格无菌操作。②注意保持血浆妥善固定，更换时防止引流管脱出、反折，一次性负压吸引器每日更换，严格无菌操作。③严密观察尿管及引流管的引流液颜色性质及量，如有异常，及时通知医生。患者引流管于术后5日拔除，带尿管出院，未出现引流管脱出及泌尿道感染征象。

2.4 出院指导：患者出院时敷料干燥，伤口无红肿、渗液，皮瓣血运良好，留置尿管。①告知加强营养，均衡膳食的重要性。②指导患者及家属注意压疮预防，指导受压部位皮肤按摩以及翻身方法，告知软枕摆放的注意事项。建议使用水波床垫。③指导保持会清洁干燥及尿道口消毒的方法。④严禁被动吸烟，严禁使用电热毯及热水袋，防止皮瓣冻伤烫伤。⑤三个月内皮瓣严禁长时间受压。⑥定期伤口换药，每周更换尿管。⑦告知拆线时间，不适随诊。

参考文献

[1] 崔炎.护理学基础[M].北京：人名卫生出版社.2001：156-162

[2] 于治，贾立平.臀骶部褥疮修复进展.苏州医学，2011，34（1）：64-65