乳癌改良根治术保留肋间臂神经92例临床分析

[摘要]目的：探讨乳腺癌改良根治术施行保留肋间臂神经的临床意义。方法：行乳腺癌改良根治术139例，根据在腋窝淋巴结清扫中是否保留肋间臂神经分为保留神经组(92例)和不保留神经组(47例)。观察两组感觉障碍发生情况及复发率。结果：两组平均手术时间和淋巴结切除数量比较均无显著性差异；臂内侧皮肤的感觉障碍术后随访情况比较差异有统计学意义（P

[关键词] 肋间臂神经；改良根治术；乳腺癌

[中图分类号] R737.9[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-171-02

传统的乳腺癌改良根治术一般只强调保留胸长神经、胸背神经以避免术后发生上肢运动功能障碍。对保留肋间臂神经(intercostobrachial nerve，ICBN)缺乏认识和重视，常引起患侧臂腋部皮肤感觉异常，影响患者术后生存质量。因此笔者2002年6月～2006年6月对139例乳腺癌改良根治术施行保留肋间臂神经92例，术后患者上臂感觉障碍发生率明显下降，取得了良好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料

选择青岛海慈医院2002年6月～2006年6月对乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术139例。均为女性，年龄26～70岁，平均46.5岁。左乳腺74例，右乳腺65例。按国际抗癌联盟(UICC)临床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期89例，Ⅲ期32例。病理学诊断：浸润性导管癌118例、浸润性小叶癌15例、髓样癌6例。根据在腋窝淋巴结清扫中是否保留肋间臂神经分为保留神经组(92例)和不保留神经组(47例)。

1.2 手术方法

在施行乳腺癌腋窝淋巴结清扫时，分离皮瓣后，将连同皮下脂肪的乳腺组织及其深面的胸大肌筋膜，由内往外整块剥离直达腋侧，剪开喙肱筋膜及腋筋膜悬带，显露腋血管，然后顺胸壁向外下清扫，于腋前线后方与第二肋间隙交界处可见一直径约1.8～2.0 mm的横行琴弦样索状物穿出肋间，走行与胸长神经相垂直，此即ICBN，沿其表面打开腋窝软组织至背阔肌前缘，即可全程显露ICBN。自该神经由内向外仔细剪开其浅面软组织，并顺其走行向远端追踪游离达上臂处，妥善保护好该神经，再于其深面清除其他应切除组织，如果分支型或多干型肋间臂神经解剖困难，可将肋间臂神经的下支切断，保留其主干，其临床效果也明显好于全切断该神经。若发现腋窝肿大淋巴结与肋间臂神经有粘连应放弃保留。

1.3 观察指标设定

感觉障碍，随访术后1、3、6个月后上臂感觉功能，上臂内侧和腋部有麻木、疼痛及感觉消失等视为感觉障碍；淋巴结切除数量；手术时间，切皮开始至皮瓣缝合完毕及1年后局部肿瘤复发率。

1.4 统计学分析

数据采用χ2检验。P

2 结果

2.1 手术情况分析见表1。

两组平均手术时间和淋巴结切除数量比较，均无统计学意义，P＞0.05。

2.2 两组臂内侧皮肤的感觉障碍情况见表2。

两组臂内侧皮肤的感觉障碍术后随访情况比较差异有统计学意义（P

2.3 两组1年后局部肿瘤复发率

本组139例患者均得到随访，随访率100%。1年后两组患者局部均未见复发。随访期间全部患者均经门诊复查。

3 讨论

传统的乳腺癌改良根治术常切除肋间臂神经，导致患者术后腋窝和上肢内侧皮肤感觉障碍，以疼痛和麻木为主要表现，通常难以恢复，患者生活质量下降。近年来，随着对乳腺癌生物学的深入认识及患者对生活质量的要求不断提高，特别是对肋间臂神经局部解剖及功能的深入研究，逐渐认识到乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的重要性。

1989年Vetch等[1]首次命名了由于肋间臂神经切除而引起的肋间臂神经综合征，它成为乳腺癌根治术后患者难以摆脱的一个阴影，从而影响到患者的生活质量及战胜肿瘤的信心。国外学者进行了这一方面的研究，Roses等[2]报道200例乳腺癌腋淋巴结清扫术，切除肋间臂神经190例，术后臂腋部有麻木感153例(76.5%)，疼痛持续5例(2.5%)。国内学者也进行了相关研究，刘忠臣等[3]报道保留了ICBN 52例，仅3例(5.8%)术后出现感觉异常，而对照组感觉异常达88.6%。随着对乳腺癌生物特性的深入认识以及患者对生活质量的要求不断提高，有目的地在乳腺癌腋淋巴清扫术中保留ICBN，可明显提高患者术后生活质量。本组研究显示，保留神经组术后随访中出现臂内侧皮肤的感觉障碍比不保留神经组显著减少，说明术中保留ICBN，术后患者上臂感觉障碍发生率明显下降。

乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫目的在于加强局部控制，为患者术后选择辅助治疗方案提供重要依据及为判断乳腺癌患者预后的重要因素。Torresan等[4]报道，ICBN保留组和切除组患者术后3年无一例复发，也不会减少淋巴结清扫的数目。吴诚义等[5]随访131例保留ICBN的乳腺癌手术治疗患者，未见有胸壁或腋部复发者。本组显示两组平均手术时间和淋巴结切除数量比较均无统计学显著性差异，经过1年的随访，两组患者局部均未见复发。故保留肋间臂神经不影响腋窝淋巴结清扫目的的达到，并不会明显延长手术时间，而患侧上臂感觉障碍发生率明显下降，对患者术后功能的恢复及生活质量的提高有积极意义。

综上所述，乳腺癌改良根治术施行保留肋间臂神经对乳腺癌根治术的效果没有影响，降低了上臂感觉障碍的发生率，提高了患者术后生活质量。因此在乳腺癌腋窝淋巴清扫术中保留ICBN是可行的。

[参考文献]

[1]Vetch C J，VanderBrand H J，Wajer OM. Post auxiliary dissection pain in breast cancer due to lesion of the intercostobrachial never[J]. Pain，1989，38(2)：171-176.

[2]Roses DF，BrooksAD，Harris MN. Complications Oflevel I and II auxiliary dissection in the trealment of carcinoma Ofthe breast[J]. Ann Snag，1999，23：194.

[3]刘忠臣，刘晓东，董新舒.保留相关功能神经的改良乳腺癌根治术[J].中华普通外科杂志，2004，19(1)：27-29.

[4]Torresan RZ，Cabello C，Conde DM.Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer[J] Breast J，2003，9(5)：389-392.

[5]吴诚义，姚榛祥，吴凯南.乳腺癌腋清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义[J].外科理论与实践，2001，6(4)：210-212.

（收稿日期：2009-03-18）