亲密伴侣暴力施暴者心理干预的发展(综述)

【关键词】 亲密伴侣暴力;施暴者;心理干预

中图分类号:C913.8,R749.055 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)006-0416-05

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.06.007

亲密伴侣暴力(intimate partner violence,IPV)是指现在或曾经处于亲密关系的伴侣或配偶之间发生的暴力。亲密伴侣或配偶是指包括恋爱、未婚、已婚、离异、分居的异性或同或配偶,不一定有同居或。暴力形式包括任何形式的躯体、性、精神暴力和威胁[1]。世界卫生组织进行的全世界15个地区大规模调查发现,IPV躯体或性暴力终生发生率为15%~71%,年发生率为4%~54%[2]。美国的大样本调研发现IPV年发生率为8%~12%,终生发生率为18%~35%[3-4]。2003年湖南省大型流调数据显示,家庭暴力的发生率为16.2%,其中,夫妻暴力的当年发生率为10.2%[5]。IPV对个人、家庭、社区、社会均可能造成不良后果,成为全球日渐关注的社会问题。全球性IPV研究数据显示,IPV对受虐者及目睹IPV的儿童可能造成长期严重的躯体和精神伤害,甚至致死 [6-7]。

国内外许多学者正着手研究IPV的高危因素,从而指导IPV的高效预防和干预。以往研究认为,IPV受虐者作为弱者,存在更多的精神心理问题[8],主动就诊,研究较多,且收效也好;近年来,随着对施暴者的研究和认识日渐增多,对施暴者的干预也成为热门的研究课题。施暴者的性别差异也是最近IPV的研究方向[9]。1975年,全球进行第一次家庭暴力调查研究时就提出女性参与施暴的问题。1990年的数据显示全球每年女性对其伴侣实施躯体暴力达12.4%,4.8%的女性对其伴侣实施严重的躯体攻击[10]。近十年,在美国家庭暴力中女性严重施暴者逐渐被控告进入法庭。国内女性施暴者的研究甚少,未见数据报道,但女性施暴却有耳闻。因此,女性施暴者干预同样势在必行。

本文综述施暴者心理干预的现状和发展,以便于指导临床科研人员和社会工作者对IPV施暴者的心理干预。迄今为止的研究表明,亲密伴侣暴力干预方法不能完全遵照现有的心理学理论和心理治疗方法来进行。针对复杂的IPV现象,笔者就目前国内外关于施暴者心理干预发展的资料,分别采用intimate partner violence,perpetrator,intervention,psychotherapy为主题词或关键词或题名经Medline,Elsevier science,OVID,ISI,Springerlink,EMBASE来检索,并根据收集信息再次检索了国内外相关的治疗手段(不限年限),包括CBT,DBT,MI等,并通过邮件进行专家咨询掌握一定信息,总结了四个方面:一是经典理论策略的应用;二是跨理论模型的引入与传统理论的适当整合;三是新兴理论的应用;四是讲究个体化,尤其是女性施暴者的特征性干预策略。

1 经典理论策略

认知行为治疗(cognitive behavioural therapy,CBT)作为经典理论,运用最为广泛,对IPV施暴者的CBT干预可针对施暴者存在的各种问题进行,包括早期创伤及PTSD、边缘型人格特质、依恋关系、物质滥用等。Dutton[11]认为CBT应集中解决施暴者对施暴行为的态度,施暴者的愤怒、恐惧、嫉妒,甚至焦虑抑郁情绪的产生及管理,以及施暴行为的冲动武断不计后果等方面进行。Dutton根据多年经验总结了施暴者采用CBT方法的具体可行步骤,也制定了16周心理教育和治疗的详细计划。16周治疗框架中包括描述施暴行为,建立治疗联盟关系;认识暴力冲突的情绪和行为、施暴行为的界定及循环规律;记录愤怒情绪日记,让施暴者了解其认知偏差及归因特点,并进行压力管理训练及冲突解决策略练习,交流技能训练等内容。至今,关于IPV施暴者CBT的实证研究相当有限,Smedslund等进行了一项关于IPV施暴者CBT研究的荟萃分析,通过权威数据库检索了CBT四项随机对照研究,全部数据来自美国,涉及1771例受试,有自愿参加的,也有法律强制参与的,结果支持CBT对IPV施暴者干预的有效性(相对危险度0.86,95%CI 为0.68~1.68)[12]。

近年关于IPV与依恋关系的研究提示,IPV施暴者的依恋模式具有不安全和紊乱的特点,这种依恋关系类型可能与儿童期遭受羞辱或虐待有关,并且这种依恋关系最终可能导致与其亲密伴侣出现不断的愤怒情绪反应,并且容易出现向对方施压和控制的行为[13]。另有研究则对发生躯体暴力的夫妻进行依恋关系和婚姻时间以及婚姻满意度评估,发现家庭中女性呈焦虑型(anxious)依恋关系与男性呈冷漠型(dismissing)依恋关系是夫妻暴力的重要预测因子,其次还有婚姻时间更长,问题解决的交流方式欠缺等因素。婚姻关系受到夫妻的依恋关系形式和解决问题交流方式的影响,是夫妻间发生躯体暴力的重要因素[14]。因此,夫妻依恋关系可以作为夫妻暴力施暴者和受虐者治疗的靶点,这在CBT中有所体现,主要策略是让来访者明确不安全的依恋关系如何产生目前的施暴情绪、思维和行为,而安全的依恋关系会减少这种反应,并且依恋关系的积极面往往被暴力的冲突解决方式扭曲,进入恶性循环。治疗目标是建立安全的依恋关系,重建策略多采用自我安抚(self-soothing)[11]。

心理动力学理论的实证研究更少。Cogan与Porcerelli[15]对IPV的19例男性和16例女性来访者进行了心理动力学治疗,并评估了治疗结局。治疗过程中要求治疗师明确来访者的核心冲突,并引导其理解并进行解释。经16次的团体治疗和32次个体治疗后,发现言语及躯体攻击、焦虑不安、愤怒的情绪较前改善,并在临床结局探讨中提出夫妻共同参与精神分析治疗的主张。这项研究虽然样本有限,但在实际操作中取得了一定实效,并为IPV施暴者心理干预提供了新的视角。

2 跨理论模型引入与传统认知行为疗法的整合

2.1跨理论模型(transtheoretical model of change,TTM)引入IPV行为干预

1982年Prochaska综合了主要心理治疗流派的精华并有机整合成为TTM,认为个体的行为改变是一个连续的过程,理论分为改变阶段、改变过程、自我效能、决策平衡四大板块,改变阶段包括5个阶段,前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和保持阶段,体现了个体行为改变的意图和指向[16]。目前已经运用于改变人的不良行为戒除,如戒烟酒,以及良好健康行为的培养方面如体育锻炼,涉及心理学、医学、社会学、公共卫生学、经济学、运动学等方面。目前有研究报道,IPV施暴者行为虽然复杂,但其变化常有规律,呈周期性[17],Buike与Taft等已经应用该理论模型指导IPV受虐者和施暴者的行为干预[18-19],取得一定收效。

2.2 TTM与认知行为治疗整合

近来,Murphy[20]制订了第一本伴侣暴力施暴者的个人治疗手册《Treating the abusive partner:An individualized,cognitive-behavioral approach》。治疗手册将TTM中的最重要环节――激励性面谈策略(motivational interviewing strategies,MI)和认知行为疗法进行有机整合,用认知行为疗法为变化前做好准备,并最终完成整个行为的改变过程。运用此方法治疗前需要对施暴行为进行详尽的评估,分析施暴行为的形式和模式,以及施暴行为出现的背景,施暴者的动机,施暴行为持续存在的根源,施暴者人际交往能力缺陷,施暴升级的原因,个人的能力资源,人际和社区支持资源等。首先要建立强有力的治疗同盟关系,治疗师才能开始提供MI干预。MI需要治疗师表达高度的共情,推进定向治疗进程;治疗师还需要建立与患者的协作关系,共同制订目标并完成每周日程和家庭作业,指出差距,避免争执,减少阻抗,增强自我效能感。MI在国外广泛应用足以证实其生命力,近年国内学者[21]也引进了MI的相关技术及其评估工具,从而完善了MI在国内的临床推广及规范评估。

针对施暴者的MI+CBT治疗包括四个阶段。第一阶段建立治疗协作关系,共同制订治疗目标,集中增强改变动机,做好改变的准备,减少治疗阻抗,处理变化的矛盾意向。第二阶段施暴者提供施暴行为,治疗师协助进行分析,从而增强安全稳定感,重塑替代行为来阻止冲突的升级,稳定混乱或几近破裂的伴侣生活模式,后者还包括针对物质滥用、躯体疾病或精神疾病,并确定伴侣关系是否破裂还是重建伴侣关系,保证目睹家庭暴力儿童的安全,处理家庭中不良的教养方式和工作家居的不稳定状况等。第三阶段是通过认知改变和行为训练来增强家庭功能。这一目标是改变施压控制的行为方式,增加健康和支持性的家庭互动,适当妥协并建立问题解决的良好模式。这一阶段是最主要的干预阶段。第四阶段重点在预防复发,进行创伤修复,并探寻阻碍家庭长期健康发展和促使施暴行为再犯的问题,并一同尽力解决这些问题。治疗的四阶段可以根据不同的来访者需要和治疗过程中的进展不同,而强调不同的每个阶段灵活进行。这一方法在国外IPV施暴者法律强制性干预中运用较为普遍,且成一定系统[20]。

3 新兴理论的应用

辨证行为疗法(dialectical behavior therapy,DBT)是国际临床心理学实践中较为常用且较为成熟的治疗手段,属于认知-行为取向疗法。最早由Linehan提出用于治疗边缘性人格障碍和自伤自杀行为的个体,对住院病人增强治疗依从性有一定疗效[22-23]。DBT形式多样,可以采用每周个体治疗,或者团体技术训练,也可以采用电话联系随访追踪。DBT提供了对复杂问题的等级治疗。首先是针对威胁生命的行为,包括对自身或他人的躯体伤害;其次是针对妨碍治疗的行为,如不能坚持来访,破坏治疗关系;再次是影响生活质量的负,如物质滥用,进行相关的生活技能训练,比如情绪调节训练等[24]。实施时要注意保证来访者的安全,并认识到其他严重的共病行为。研究发现大部分IPV施暴者具有边缘性人格特质和严重情绪不稳等特点,因此,Fruzzetti与Rathus等运用DBT方法干预IPV施暴者[25-26],有一定的疗效。迄今为止这样的报道较少,但不能否认DBT治疗IPV施暴者的潜在价值。Dutton比较了DBT与传统CBT,发现两种方法有一些相似和重叠之处,比如在情绪调节、人际交流、压力管理等环节,而DBT的最大优点在于等级治疗及其干预前的预先计划[11]。这一方法在国内还需进一步临床推广和实践。

4 女性施暴者干预的特殊性

有临床研究报道,64%的女性一生中至少遭受了一次伴侣攻击[27],而Straus综述了多项调研数据,发现有12%~40%的女性对男性施暴[10],这组数据可以推测有一部分女性施暴者同时也是受虐者。由于女性施暴者的特殊性及女性特有的情绪管理和应付方式,其干预也有其特别之处。

4.1 制订安全计划

许多女性施暴者会同时或继发遭受男性施暴,因此女性施暴者干预要特别强调安全的重要性。安全计划应当包括要明确重要物件的搁放位置以及时保障自我安全,并且要有危险性、挑衅、冲动行为出现的防范意识。

4.2冲突管理、情绪调节与压力管理技术

Straus的研究提示,女性和男性在同样程度的压力环境下,女性更容易出现攻击行为[28]。因此,女性认识应激源、加强积极的应付方式、学会一定的放松技巧是相当有必要的。在治疗早期,女性要学会阻止伴侣间的愤怒情绪升级。在与其伴侣不和的状况下,可以与其伴侣保持距离,避免挖苦讽刺和直呼其名,进行简短有效的交流,集中解决问题。女性同时要意识到暴力行为的后果以及长期负面效应,包括躯体和精神伤害,长期还会导致对方报复,失去亲密感和信任感,出现经济法律纠纷等[29]。

定式教育和讨论能帮助女性施暴者更好的理解情绪由来和管理情绪,包括让女性理解情绪、思维和行动的联系,了解特定情绪的发展过程。了解由愤怒情绪到暴力行为之间的联系非常重要。女性应当学会认识、推进、准确交流和表达自己压抑在愤怒之下的感受。练习感受他人的情绪反应达到共情,达到了解情绪的唤起过程,同时了解愤怒情绪、暴力行为和性别角色如何受到家庭和文化的影响也相当重要[30]。另外,Babcock等学者运用TTM理论模型应用IPV干预,并比较了男女性施暴者的干预效果,发现女性施暴者干预也能应用TTM[30]。

5 小结

亲密伴侣暴力是极其复杂的社会现象,施暴者在生物-社会-心理学上的特点使得施暴者干预工作的进行相当困难。在前期研究中发现,三分之一的施暴者并不认为自己有问题,甚至对家庭暴力自得其理,并在家庭中威望居高,更不会有改变的动机和动力[8],国外也常对施暴者多有相关法律干预,并采用强制性的心理矫正干预,而强制性心理干预及矫正未免会产生心理阻抗。而且,在施暴者干预的临床实践工作中,常会遇到精神障碍患者,包括精神疾病和边缘型或型人格障碍者,均可能出现治疗的难以配合,也增加了干预的复杂性和阻力。到目前为止,还不清楚哪一种治疗方法或治疗形式对IPV施暴者有效,各种心理干预技术的临床实践和IPV危险因素探讨的科研工作还有待进一步开展。

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2009-08-29收稿,2009-12-14录用