完善中国城乡居民大病保险发展对策研究

摘 要：开展城乡居民大病保险是贯彻和落实中央新医改方案、提高中国国民医疗保障水平的重大民生工程，是标志着中国医疗保障体系从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出的关键一步。将大病保险纳入城乡居民医疗保障范围，有利于从制度上筑牢和织密中国社会保障体系，这需要各级政府、商业保险公司和医疗机构协同努力，需要广大人民群众的积极参与，不断进行制度创新，完善适合中国国情的城乡居民大病保险制度。

关键词：大病医疗保险；承办方式；医疗补偿

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）22-0050-03

一、大病医疗保险制度设计方案

2012年7月19日，总理在国务院深化医药卫生体制改革领导小组全体会议上指出，“大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准”。近年来，不少地方在大病保险方面开展了积极探索，取得了成功经验，值得学习和借鉴。总理强调，“要下决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围，拓展和延伸基本医保的功能，从制度上筑牢和织密社会安全网，切实解决大病患者的特殊困难，解除他们的后顾之忧，给病人及其家庭带来希望、带来温暖”。

建立大病保障制度，要注重创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补。一方面，要加大政府投入，逐步提高基本医保最高支付限额，用于支持群众看大病；另一方面，要发挥市场机制的作用，鼓励各个地方因地制宜，采取政府委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险，这样可以充分发挥其专业优势，提高运行效率和服务水平，放大基本医保的效用，强化社会互助共济的功能，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险，医疗保障水平与经济社会发展水平、居民消费水平及财政承受能力相适应的机制。

2012年9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病保险保障范围、筹资标准、保障水平、保险公司经营条件、保险产品开发、风险控制等多方面进行明确规范。

二、中国城乡居民大病保险的承办方式

（一）实行向商业保险机构购买大病保险的方式

目前，中国大病保险试点地区的地方政府积极贯彻中央精神，在落实向商业保险机构购买大病保险方面做了很多工作。首先，制定了大病保险的筹资方式、补偿比例及就医结算等方面的具体要求，并通过公开招标的形式遴选有资质的商业保险机构来承办大病保险，招标指标涉及具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。其次，对符合资质的商业保险机构进行资源投标，中标的商业保险机构采取与政府签订保险合同的形式来承办大病保险，在保本微利的基础上自负盈亏，承担风险。再次，还对承办大病保险的商业保险机构给予优惠政策规定，商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）规范大病保险投标与合同管理

在大病保险招标过程中，各地区政府应该本着公开、公平、公正和诚实信用的原则，商业保险机构要依法投标。中标方必须与地方政府负责单位应签署规范的保险合同，明确各方权利义务，通过监管机制合理控制商业保险机构在大病保险业务中的盈利率，切实为参保群众谋利益。商业保险机构要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。为了有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地政府要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。

（三）不断提升大病保险管理服务的能力和水平

承保的商业保险机构必须加强与基础医疗保险制度的衔接，为参保群众提供“一站式”及时结算服务。依据保险公司、社保机构及医疗机构共同使用的信息平台进行信息交换和数据共享，简化服务流程和包销机制。承保大病保险的保险公司发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务，与基本医疗保险同步推进支付方式改革，规范诊疗行为，控制医疗费用。

三、发展中国城乡居民大病保险可能面临的挑战

（一）城乡二元结构的障碍

随着工业化和城镇化的发展，中国城乡居民的医疗保障问题已经成为中国城镇一体化过程中一个无法绕开的问题。中国城乡二元结构由来已久，很难一步到位地实现城乡医疗保障统一化。在中国社会保障的管理上，城镇一直以来作为重点对象被集中统一纳入医疗保障事业管理体系。以基本医疗为例，目前全国80%的机关事业单位实行的传统公费医疗，公共财政承担了绝大部分公职人员的医疗费用，个人不需要再缴费。其次是城镇企业职工基本医疗保险制度，依靠企业和个人共同负担，政府虽然不承担缴费责任，但是为企业提供优惠政策，例如，在税收方面员工用于缴纳保险金的部分无需缴纳等。

而中国农村的社会保障管理一直处于比较分散的状态，多头管控导致农村医疗保障工作效率与城镇相比，差异显著，这种制度的“碎片化”影响到医疗保障公平作用的正常发挥。城乡之间的社会保险非但没能缩小差距，反而不断增大。在完善医疗保障体制的过程中，中国城乡居民亟待解决的是对重症病患即将发生或已发生大额医疗费用的居民的救助，以保障他们能够享有基本的医疗救助权利，并且不会因为巨额的医疗费用而导致其陷入贫困状态，广大农村这种最底层和最基本的居民医疗保障需求，应当在建立和完善中国大病保险制度的过程中优先解决。

（二）大病保险经营成本较高与基金来源相对有限的矛盾

目前，中国部分试点地区大病保险的资金来源为从新农合基金或城镇医保基金中划出一定额度作为大病保险基金。很多地方政府规定，新农合基金或城镇医保基金中有结余的，利用结余筹集大病保险资金，结余不足或没有结余的地区，在新农合或城镇医保年度提高筹资时统筹解决资金来源，大病保险筹资渠道相对有限。

根据目前大病保险开展较为成功的“湛江模式”来看，2012年是全国首个大病医保商办试点“湛江模式”运行的第四年。在过去四年的时间里，湛江市采取的商业保险公司开展大病保险模式，有效地提高了湛江市参保居民重特大疾病保障水平，解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。“湛江模式”不但成为全国研究商业保险公司承保大病医保项目的范本，也给湛江大病患者带来了实惠。然而，作为“湛江模式”参与者的人保健康股份有限公司，前三年一直在贴钱经营，2012年即便微赚，但四年来整体仍处于亏损。而为了实现商业保险公司承保大病保险这个项目，湛江市人保健康公司花了1 000多万元投入做前期设备服务。如何在基金筹资渠道相对有限的条件下，降低商业保险公司经营成本，是一个摆在商业保险公司承保大病保险面前的问题。

四、广西城乡居民大病保险试点方案

2012年，广西实施《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》。自2013年起，广西将首先在柳州、钦州两个市开展大病保险试点工作，并在两年内逐步在整个自治区推开大病医疗保险试点。

（一）统筹综合测算，个人不需再额外缴费

据广西实施《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》，广西壮族自治区将建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。其中，在大病保险资金筹集上，将根据筹资标准从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担，可以大大减轻参保城乡居民的负担。

（二）病种不限，起付线不高于1.5万元

在广西壮族自治区，目前开展大病医疗保险的试点地区将依据当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入水平，来确定大病保险报销起付线。试点地区的参保（合）人一年内患大病所产生的医疗费用，在城镇居民医保和新农合基本医疗保险进行报销后，还需要个人负担的超出大病起付线的合规医疗费用，均可通过大病保险再次报销。2013 年，该地区大病医疗保险的起付线由试点市自定，原则上不高于1.5 万元。

（三）实际报销比例不低于53%

今后，试点市的城镇居民医保和新农合的参保（合）人员如患上大病，所产生的高额医疗费在经城镇居民医保、新农合按政策规定补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分，将由城乡居民大病保险再次给予报销，实际支付比例不低于53%。同时，试点地区的大病保险补偿实行分段报销，根据上年度城乡居民收入水平合理分段，区分段报销比例具体标准由各试点市根据自身实际制定。另外，方案要求采取大病医疗保险报销比例逐级递增方式进行支付，医疗费用越高，支付比例越高，并且最高补偿额度不封顶。

五、完善中国城乡居民大病保险的对策建议

（一）强化政府责任，探索大病保险制度的有效实现方式

建立和发展城乡居民大病保险是完善中国社会医疗保障制度和打破城乡二元结构的重要举措。当前，中国通过加快完善城乡一体化的社会医疗保障体制，着力打造城乡居民大病保险制度来切实保障农村居民的医疗问题，保障农村居民的切身利益。尽管中国有着丰富的承办新型农村合作医疗保险的经验，但是，目前不管从大病保险制度的保障目标、保障范围、筹资方式、运作模式上已经发生了巨大变化。当前，地方政府在负责大病保险的主要任务是积极落实中央精神，稳步扩大各地区大病保险的试点范围及保障范围，提高大病保险筹资水平及运作效率，充分发挥大病保险的医疗保障功能，重点由扩大范围转向提升质量，积极进行制度创新，探索出适合中国当下经济社会发展状况的城乡居民大病保险保障制度。

首先，引入商业保险机构不等于放弃政府的责任和指导地位，大病保险政策包括保障对象、待遇水平、筹资标准等都是由政府制定的，在遴选承办机构时，政府必须强化责任，公平招标和严格把关，切实把大病保险交到有能力有资质的专业保险机构中。其次，在大病保险运行过程中，政府全过程发挥着指导作用，在整个大病保险制度开展过程中，各地政府首先应该严格遵循《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中对保障对象、筹资标准等方面的基本要求，严格按照政策执行。再次，在承办过程中政府应该制定严格的监管细则，对大病保险基金及承办报销费用进行严格科学的监控，保证各商业保险机构在保本微利的基础上维持经营，最大化参保群众的利益。

（二）合理放宽大病保险的医疗补偿范围

中国目前实施的城镇职工医疗保险、城市居民医疗保险和新型农村合作医疗制度等为广大参保群众提供了基本医疗保障需求，但是，由于其存在补助比例、起付线和封存线等方面的制约，对于参保群众一旦患大病，就可能无法满足其保险需求。因此，中国大病保险制度的推出，正是为了增加农村居民在医疗保险中的报销比例及有效报销的问题。

根据《2012年城乡居民大病医疗保险指导意见》中规定，大病保险对参保患者大病医疗费用的实际支付额度不应低于50%，并且按照医疗费用高低分段支付比例。但是，当前很多地区的大病保险制度是按照医疗费用进行制定，并且严格界定一些可以承保的大病范围。在政策制定初期，部分省市例如北京市、黑龙江省、青海省等地区的也在相关实施细则出台时规定了可以承保的一些大病的种类，这就意味着在大病保险制度实行的初期，超过这些范围之外的疾病所发生道德巨额的医疗费用是没有办法纳入到报销范围之内的，这在很大程度上挤出了大病保险的政策效应，削减了居民医疗保障利益。

因此，部分地区应该合理的而利用当地的保险基金，在条件允许的情况下适当地增加对一些慢性病或者地区高发病中的承保。目前，中国患有慢性病的患者数目庞大，累计治疗费用也对部分家庭造成了沉重的负担，严重影响了他们脱贫致富的步伐，在部分地区的制度推行过程中，应将一些慢性病重纳入到保障体系之中来，确保能够在政策实施过程中，达到实现大病保险制度制定的初衷效果。

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