卫生局新农合医疗管理制度

第一章总则

第一条为建立农村医疗保障体系，减轻农民医疗负担，提高农民健康水平，促进农村经济发展和社会稳定，全面推进小康社会建设，制定本办法。

第二条建立新型农村合作医疗的原则是：自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度。按照精简、效能的要求，建立新型农村合作医疗制度管理体制。

第二章组织管理

第三条县成立由县领导牵头，宣传、财政、公安、人事、卫生、发改、农办、民政、残联、计生、劳动、审计等部门组成的新型农村合作医疗领导小组，其主要职责是：

（一）编制县新型农村合作医疗工作的发展规划和总体方案；

（二）负责县新型农村合作医疗工作的组织实施和监督检查；

（三）确定新型农村合作医疗年度筹资标准、支付标准及收缴管理办法；

（四）讨论决定新型农村合作医疗有关重大事项。

第四条县新型农村合作医疗领导小组下设办公室（以下简称“县合医办”），办公室设在县卫生局，其主要职责是：

（一）制订新型农村合作医疗实施细则等相关办法；

（二）对各乡镇、街道新型农村合作医疗工作进行指导；

（三）做好新型农村合作医疗资金的管理、使用等具体业务工作；

（四）负责新型农村合作医疗有关审批、审核、转院、补偿等工作；

(五)负责新型农村合作医疗资金预决算草案编制及财务会计和内部审计工作，做好统计、财务报表等上报工作，对新型农村合作医疗资金的运行情况进行分析并及时提出资金预警报告；

(六)定期向社会公布新型农村合作医疗资金的具体收支、使用情况；

(七)负责确定新型农村合作医疗定点医疗机构，对医疗费用审核补偿进行监督检查，配合有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查；

(八)负责做好新型农村合作医疗档案管理。

第五条各乡镇、街道成立新型农村合作医疗组织管理机构，人员及办公经费由乡镇、街道负责解决。其主要职责是：

(一)做好本乡镇、街道新型农村合作医疗制度的宣传和组织实施工作；

（二）乡镇、街道设立新型农村合作医疗专用办公室，配备办公设备，落实专人负责。在乡镇街道定点的社区卫生服务机构设立新型农村合作医疗补偿窗口，其人员经费由县财政给予一定的补贴；

(三)负责本乡镇、街道参加新型农村合作医疗人员的经费收缴及登记、参加人员身份确认及信息的计算机处理等工作，对各村基金收支和村民补偿的情况进行公示。

第六条乡镇、街道在收取个人统筹金、信息管理过程中，应及时、正确地将参加新型农村合作医疗人员信息报县合医办，杜绝发生信息的漏报、错报等情况，以避免造成不必要的社会纠纷和不良的社会影响。新型农村合作医疗工作纳入县政府对乡镇、街道工作考核。

第三章参加对象及其权利和义务

第七条新型农村合作医疗参加对象为未参加城镇职工或城镇居民基本医疗保险的下列人员：

(一)本县户籍的农业人口;

(二)本县户籍无固定职业的农转非人员可到原户口转出地参加;

（三）因土地征用而农转非人员；

（四）县外农民与本地农民结婚，因故未能把户口迁入，也可因本人要求参加合作医疗。

第八条新型农村合作医疗参加者享有下列权利：

(一)新型农村合作医疗规定补偿范围内病种医药费的补偿；

(二)新型农村合作医疗管理机构提供的健康教育、预防保健等社区卫生服务；

(三)对新型农村合作医疗工作有知情权、建议权、选择权和监督权。

第九条新型农村合作医疗参加者应当履行下列义务：

(一)及时、足额缴纳新型农村合作医疗统筹费用；

(二)服从新型农村合作医疗管理机构的管理，遵守有关规章制度；

(三)履行其他相关义务。

第四章资金筹集和管理

第十条新型农村合作医疗制度实行农民个人统筹、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

社会各界应支持新型农村合作医疗,鼓励资助新型农村合作医疗。

第十一条新型农村合作医疗资金的筹集标准可随着经济社会的发展进行逐步调整。现按年人均100元的标准筹集。其中：

(一)符合第七条规定参加新型农村合作医疗的人员，以整户为单位缴纳个人统筹金，每人每年40元；

(二)按实际参加人数，财政每人每年补助60元；

（三）五保、低保农民个人统筹金由县财政承担；

（四）父母双方均为农村居民，子女年龄14周岁以下，并已领取《独生子女父母光荣证》的家庭，独生子女个人统筹金由县财政补助50%；

（五）参加无偿献血的村民，免缴其本人一年度的合作医疗费用，其个人缴纳部分由县献血基金支付；

（六）有条件的村级集体经济组织对个人统筹金可给予适当补助。

第十二条参加新型农村合作医疗的人员按照规定享受医药费补偿待遇。一旦停止个人统筹，上述待遇即行中止。

第十三条新型农村合作医疗以年度为单位收缴农民个人统筹金，经费实行一次性限期收缴的办法。参加合作医疗人员应按规定地点、在规定的期限内以整户为单位缴纳新型农村合作医疗统筹金，在规定的期限内享受新型农村合作医疗待遇,中途不补办或退办参合手续。

调整新型农村合作医疗结算年度，与自然年度接轨。本年度新型农村合作医疗实施时间为20*年7月1日至2009年12月31日。农民个人统筹一年半，一次性收取60元，20*年6月20日为个人统筹金入库截止日。

政府的有关部门应在规定期限内，把统筹金缴入县新型农村合作医疗基金财政专户。

第十四条新型农村合作医疗统筹资金按照以收定支、收支平衡的原则进行管理。采取县办县管的方式，单独建帐，专户储存，专款专用，实行收支两条线管理。年度基金有结余时,转入下年度使用。

第五章补偿范围和标准

第十五条本办法只限于按规定缴纳了统筹金和享受优惠待遇的对象，在相应结算年度内一般疾病门诊、特殊病种门诊和住院有效医疗费用的补偿。

下列情况不列入有效医疗费用：

（一）自购药品；

（二）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、康复性医疗、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；

（三）怀孕、保胎、流产、堕胎、分娩及采取计划生育措施所需的一切费用；

（四）因第三者造成参加对象的伤害所支付的医疗费用；

（五）参加对象因自杀、斗殴、酗酒、欺诈、犯罪等行为造成伤害所支付的医疗费；

（六）国家规定的自费药费用；

（七）县新型农村合作医疗领导小组规定的其它不予补偿的项目。

因重大传染病流行等突发事件所需的防治经费，原则上不从新型农村合作医疗资金中列支。

第十六条参加新型农村合作医疗人员住院医疗费用的补偿采用起付标准、分段补偿和补偿额封顶的办法。在本县乡镇、街道定点社区卫生服务机构住院的医疗费为零起付，在其他定点医疗机构住院的医疗费为500元（含500元），结算年度内最高补偿限额为30000元。采用多次住院，分次补偿，各次住院的医疗费用累加、分段，然后按比例计算补偿值的办法。

具体补偿标准如下：

第一段：500元以下的部分，在本县乡镇、街道定点社区卫生服务机构住院的补偿15%，在其他定点医疗机构住院的不予补偿；

第二段：500元至5000元以下的部分，在本县乡镇、街道定点社区卫生服务机构住院的补偿30%，在其它定点医疗机构住院的补偿20%；

第三段：5000元至15000元的部分补偿35%；

第四段：15000元至25000元的部分补偿45%；

第五段:25000元至35000元的部分补偿35%；

第六段：35000元至封顶的部分补偿25%。

住院补偿标准可以根据实际情况，按年度进行合理的调整。

第十七条设立参加新型农村合作医疗人员一般疾病的门诊医疗费用补偿。为推广中医中药，在本县乡镇、街道定点的社区卫生服务机构门诊的中药饮片、针灸费补偿30%,其它门诊医疗费补偿20%。结算年度内每人最高补偿限额为500元。门诊补偿标准可以根据实际情况，按年度进行合理的调整。

第十八条设立新型农村合作医疗人员特殊病种的门诊医疗费用补偿。规定特殊病种为以下六类：恶性肿瘤的门诊放（化）疗、组织器官移植后门诊抗排异治疗、尿毒症门诊透析、慢性再生障碍性贫血门诊治疗、系统性红斑狼疮门诊治疗、血友病门诊治疗。以上六类疾病的补偿范围参照本办法第十五条执行；在县及县以上定点医疗机构的门诊医疗费补偿标准参照本办法第十六条执行；在本县乡镇、街道定点社区卫生服务机构的门诊医疗费用补偿参照第十七条执行。

第六章就医范围和费用结算

第十九条参加新型农村合作医疗的人员，可凭合作医疗卡和身份证，在本县乡镇、街道定点社区卫生服务机构自主选择门诊医治。

因病情需要住院的可凭合作医疗卡和身份证自主选择在县内各定点的医疗机构住院治疗；因病情需要转外地医疗机构住院的，由县级医疗单位出具转院证明，转县外定点医疗机构住院治疗。

特殊情况下，经县合医办批准同意可转到因病所需的非定点医疗机构住院治疗；外出期间突发急诊，可在外地基本符合定点要求的非定点医疗机构住院治疗。经县合医办审批同意和外地急诊的医疗费，凭审批意见或急诊住院证明，将符合支付范围医疗费用的80%作为其有效医疗费用进行补偿。

特殊情况下，未经县合医办审批同意，在基本符合定点要求的非定点医疗机构住院治疗的医疗费用，将符合支付范围医疗费用的40%作为其有效医疗费用进行补偿；在不符合定点要求的医疗机构治疗的医疗费用，不给予补偿。

第二十条医疗费用结算实行一人一帐，凡符合支付条件的，参加人员即可申请补偿。参加人员在规定的时间内凭相应结算年度内所发生的正规住院发票、明细总清单、病历卡、身份证、新型农村合作医疗卡等有关材料，在规定的地点办理补偿手续。

第七章监督管理

第二十一条医疗机构应加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，提高服务质量。县卫生局应对在新型农村合作医疗操作过程中弄虚作假的医疗机构或个人，依据有关规定从严处理。

第二十二条参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一的，暂停其享受新型农村合作医疗费用补偿待遇，并追回非法所得，触犯法律的，依法追究法律责任：

(一)将本人新型农村合作医疗卡借与他人就医、补偿的；

(二)冒用他人新型农村合作医疗卡就医、补偿的；

(三)符合出院条件，医院开具出院通知书后仍不出院的；

(四)弄虚作假或新型农村合作医疗卡遗失未及时办理手续，造成合作医疗基金损失的。

第二十三条县合医办在管理新型农村合作医疗过程中，坚持公开、公平、公正的原则，严禁任何单位和个人借支、挪用和不合理补偿，并接受县新型农村合作医疗领导小组的监督检查。