5例手助腹腔镜下全大肠切除加回肠“J”型储袋手术配合

【关键词】手助腹腔镜手术；全结肠切除术；手术配合

手助腹腔镜手术（hand-assisted laparoscopic surgery，HALS）是近年来兴起的一种新型腹腔镜手术方式，其基本方法是术者经手助装置将非优势手伸入腹腔协助腹腔镜手术。由于胃肠道手术分离范围广、牵涉血管多、恶性肿瘤需行周围淋巴结清扫、切除后需重建等原因的影响，故腹腔镜手术操作难度较大。HALS的辅助手可提供精确的触觉、牵拉、牵引、钝性分离等，并方便处理术中碰到的突况如大血管出血，大大降低了复杂胃肠道手术的难度和中转开腹率。2011年11月～2012年5月，浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科为3例家族性腺瘤肉病（FAP）患者和2例溃疡性结肠炎患者行手助式腹腔镜下全结肠切除术加回肠“J”型储袋加自闭性回肠保护性造口手术，手术效果良好，特别是自闭性回肠保护性造口术系该院首创，无固定手术配合模式，现将该手术配合介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：家族性腺瘤肉病3例，溃疡性结肠炎2例，男4例，女1例，年龄27～55岁，平均40岁。其中1例为家族性腺瘤肉病伴直肠癌变（病理分期T2N0M0）。

1.2 手术方法：手术在全麻插管下进行，术中术者根据操作部位不同变换位置，游离左半结肠及肠时，术者位于病人，扶镜手位于病人两足之间；游离脾区及横结肠时，术者位于病人两足之间，扶镜手位于病人左侧；游离右半结肠时，术者位于病人左侧，扶镜手位于病人右侧。①绕脐上下作约5cm长腹部正中切口（如图2，3），切口内安装手助器（蓝碟Lapdisc），将术者非优势手放人腹腔辅助手术。耻骨上、右下腹、左下腹、剑突下各作一穿刺切口，分别用10ram～12ram穿刺器（Troear）穿刺。②探查后非优势手辅助下按直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲、横结肠、肝曲、升结肠和盲肠顺序游离全大肠。完成游离后，自右下腹穿刺孔置入腔镜下切割缝合器（ATG45）切断缝闭直肠，自腹正中切口内提出大肠，靠近回肠末端离断，移除标本。③裁剪回肠系膜，取远端回肠做长约15～20cm回肠“J”型储袋，回肠储袋顶端切开，安置吻合器钉座后还纳入腹腔，重建气腹，经插入圆形吻合器完成回肠储袋肛管吻合。④直线闭合器（TL60）封闭距离回肠储袋约15cm处远端回肠，封闭处近端10cm左右缝荷包，插入7号气管插管，经右下腹穿刺孔引出作自闭性回肠造口，冲洗腹腔，放置引流管，关闭切口，完成手术。

1.3 结果 5例手术患者，手术过程顺利，无l例中转开腹，手术时间平均在5.5小时，出血量在100ml以内。

2 手术配合

2.1术前配合

①术前访视：术前详细了解患者病史、各项检查、家族史及合并症等，认真完成术前核查表，向患者及家属介绍手术的疗效和手助式腔镜手术的优点，通过术前沟通缓解患者紧张、恐惧的心理，更好配合手术；②器械及仪器准备：备腹腔镜基本器械l套、常规开腹器械l套（中转时使用）、腹腔镜监视系统及气腹机、c02气体、超声刀、手辅助器Lapdisc、7号气管插管（自闭性回肠造口用）、可吸收钛夹、管状吻合器（CDH29）、直线闭合器（TL60）、切割缝合器（ATG45）及钉仓等；③患者准备：配合快速康复医学模式，要求患者术前正常饮食，仅术前晚恒康正清3盒全肠道灌洗，术前2h进食500ml碳水化合物以增加患者舒适度。注意脐部清洁，尽量去除脐孔污物，减少术后手术切口感染；④手术间准备：术前做好净化层流手术间清洁工作，调节手术间温度在24℃左右，湿度50%～60%左右。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合

①三方核对：病人入室后，在清醒的状态下，严格查对患者各项信息，由巡回护士、手术医生、麻醉师三方核对，内容包括患者的姓名、科室、住院号、床号、手术方式、手术部位、知情同意书等，确认各项信息正确无误，签名后方可麻醉；②开放静脉通道：常规在患者左上肢开放1条静脉通道；③安置：麻醉成功后，与医生一起安置患者，常规取膀胱截石位，双腿外展40度～50度，双腿尽量放低，使双腿与腹壁大致相平，以利于手术中腹腔镜器械各个角度的操作。手术时头低足高位，随不同部位操作，可左侧或右侧适当倾斜。术中可能根据操作需变换，因此应做好患者的固定，防止患者坠床，双手妥善固定；④仪器摆放：HALS需使用的显示器、超声刀、高频电刀、吸引器、超声刀脚踏开关等应摆放合理，便于术者和助手操作，并根据手术操作进程进行适当调整；⑤术中观察：术中注意患者变换时固定是否妥善，有无固定松动部位。注意身体与金属接触部位布巾是否干燥，防止患者由于使用电刀时电流通过引起局部烧伤。注意患者双腿是否固定妥善、是否被压，防止术中压疮的发生及下肢神经损伤。同时应协助麻醉师做好术中出血量、尿量、生命体征、中心静脉压等的观察，出现异常情况及时处理。⑥手术结束后，巡回护士应尽早的将放平，双脚放平，动作要轻柔，并盖好被褥，注意保暖等。

2.2.2 器械护士配合①器械准备：器械护士应该在麻醉成功前洗手穿衣，提前整理检查各器械是否可以正常使用，与巡回护士一起清点所有物品，术中使用频次较高的血管钳、纱布等应反复认真清点，确保无误；②术中配合：麻醉成功后，协助术者消毒铺巾，手术开始快速、准确、安全地传递术者操作所需器械及物品。认真了解每一个手术步骤，必要时询问术者下一步所需物品，根据手术进程提前准备，特别是非房间内备用物品或手术特需器械，尽量缩短手术等待时间。③手术结束关腹前、后与巡回护士一起认真清点缝针、纱布、器械等，防止遗留在腹腔内。术后要把各个仪器设备擦拭干净，放置在固定的房间备用。

2.2.3 术中配合要点

①麻醉成功后，积极协助术者消毒铺巾，提前准备、连接、合理摆放电刀、吸引器、腹腔镜监视系统及气膜机等各种设备，尽量缩短麻醉成功后到进腹的等待时间；②经手助切口进腹后，安装手助器，蓝碟属价格昂贵的手术材料，术前检查其完整性、密闭性，正确操作，适当涂抹剂，防止不当操作导致的器械破损，影响使用；③手术开始后，术者操作过程中及时协助扶镜手擦拭镜头、清洁超声刀刀头，准确传递钛夹；④游离结束前，提前准备切割吻合器（ATG45）并能熟练使用，游离结束后全结肠自手助切口拖出，回肠末端离断，熟练配合术者制作回肠“J”型储袋，提前准备合适大小管状吻合器，检查其是否完好，取下钉座，切开储袋顶端，安置吻合器钉座后还纳入腹腔，重建气腹，经插入管状吻合器完成回肠储袋肛管吻合。⑤自闭性回肠造口系该院首创，需与术者沟通，提前准备的直线闭合器（TL60），检查是否完好，准备7号气管插管，检查气囊是否破损，然后交给术者进行修剪。TL60封闭距离回肠储袋约15cm处远端回肠，封闭处近端10cm左右缝荷包，插入修剪后的7号气管插管，经右下腹穿刺孔引出作自闭性回肠造口，冲洗腹腔，放置引流管，关闭切口，完成手术。

3 体会

全大肠切除加回肠“J”型储袋肛管吻合手术技术难度高、操作复杂，腹腔镜下操作要求术者有极大的耐心和娴熟的结直肠手术经验【1】。手助腹腔镜下全大肠切除术最大优点是恢复对外科医生来说至关重要的触觉和手眼的协调性，辅助手可提供精确的触觉、牵拉、牵引、钝性分离等，并方便处理术中碰到的突况如大血管出血，大大降低了手术难度，提高了手术安全性。由于手助腹腔镜是近年来新兴的手术方式，尚无固定成熟的手术模式，每位术者有不同的操作模式，为了保证腹腔内多个视野和清晰显露术野，术者需多次更换镜头、术者位置、患者和其他器械等【2】，整个术程需要更多的巡回护士和器械护士的配合。比如游离乙状结肠时采用头低足高位，游离横结肠时则需头高足低位；游离左半结肠、脾曲时左高右低位，游离右半结肠、肝曲时则右高左低位；游离左半结肠及肠时，术者位于病人，扶镜手位于病人两足之间；游离脾区及横结肠时，术者位于病人两足之间，扶镜手位于病人左侧；游离右半结肠时，术者位于病人左侧，扶镜手位于病人右侧。全结大肠切除加回肠“J”型储袋肛管吻合手术属于少见高难度手术，回肠自闭性造口手术系该院首创新术式，器械护士应术前了解手术步骤，熟悉新的器械如蓝碟的性能、使用及安装方法，以便提前准备、准确及时传递，缩短手术时间。腹腔镜操作可能面临出血，器械护士应及时协助">随身携带,移动的阅览室'; } if ('') { if ('') { html += 'Wap手机WAP访问,随时随地读杂志'; htmlFooter += 'Wap手机WAP访问,随时随地读杂志'; } else { html += 'Wap手机WAP访问,随时随地读杂志'; htmlFooter += 'Wap手机WAP访问,随时随地读杂志'; } } if ('') { html += 'WinPhone AppWinPhone移动终端专用'; htmlFooter += 'WinPhone AppWinPhone移动终端专用'; } if ('') { html += 'Win8 AppWin8 App终端专用'; htmlFooter += 'Win8 AppWin8 App终端专用'; } if ('') { html += 'Android PhoneAndroid移动终端专用'; htmlFooter += 'Android PhoneAndroid移动终端专用'; } if ('') { html += 'Android PadAndroid移动终端专用'; htmlFooter += 'Android PadAndroid移动终端专用'; } if ('') { html += 'iPhone苹果移动终端专用'; htmlFooter += 'iPhone苹果移动终端专用'; } if ('') { html += 'iPad苹果移动终端专用'; htmlFooter += 'iPad苹果移动终端专用'; } if ('') { html += '《读者》阅览室《读者》阅览室'; htmlFooter += '《读者》阅览室《读者》阅览室'; } if ('') { html += '手机客户端下载手机客户端下载'; htmlFooter += '手机客户端下载手机客户端下载'; } html += '