遭遇慢性肾衰,选腹透or血透

实例：蔡先生，42岁，体重54千克，家住农村。1年前诊断为慢性肾炎，采取保守治疗，今再次检查肾功能，发现血清肌酐高达735.4μmol/L，立即门诊就诊咨询能否继续行保守治疗？如果保守治疗不能很好控制肾功能恶化进展，应该选择腹膜透析还是血液透析？

慢性肾炎的起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终可发展为慢性肾衰竭。慢性肾炎早期可给予相应的治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状以及防治合并症。蔡先生在经过生活方式以及药物干预后，血清肌酐仍持续上升至735.4μmol/L，已处于慢性肾脏疾病的最终阶段――终末期肾病，药物治疗已不能有效控制肾功能恶化进展。据报道，当患者肾小球滤过率（GFR）小于10.5mL/（min・1.73m2），则需考虑肾脏替代治疗。经计算，蔡先生的GFR为8.79mL/（min・1.73m2），需行肾脏替代治疗。

目前，肾脏替代疗法有血液透析、腹膜透析和肾移植。对于终末期肾病患者，应根据患者自身条件，包括原发病、身体状况、血管条件、工作情况、生活习惯、经济条件等，结合当地医疗技术条件，选择最符合患者情况的肾替代治疗方式，并且根据患者病情变化改变肾替代治疗方法以提高患者的生存率和生活质量。持续性非卧床腹膜透析（CAPD）是目前采用最多的腹膜透析方式，对于还保存有残存肾功能而经济条件相对较差的蔡先生，建议选择前两种方式，但这两种方式那种更好呢？能不能相互转换呢？

腹透和血透的特点

1.透析效率

每周3次，每次5小时的血液透析与每周7日，每日24小时的持续性非卧床腹膜透析（简称腹膜透析）（8升）几乎都能取得满意的控制效果，若从尿毒症的间接指标（日常生活能力、血清蛋白浓度、贫血）来判断，腹膜透析纠正氮质血症的能力胜于或不比血液透析差。腹膜透析的透析效率与腹膜的性质、腹膜容量（注入透析液的量）等机体方面因素相关。和血液透析不同，腹膜透析几乎不可能根据患者的临床症状来决定透析量，尤其在腹膜和腹腔状态难以维持长期透析时。若反复发生腹膜炎，腹腔内粘连导致腹腔容量减少，腹膜性质变化（如高度纤维性肥厚）均会使得透析率降低。据报道，使用高渗或乳酸透析液其效率也会降低。在发热和感染所致的高分解状态时，因不能提高透析效率，故腹膜透析亦不能充分控制尿毒症。因此，腹膜透析仅对没有高分解状态且腹腔状态良好的终末期肾功能不全才有明显效果。

2. 对心血管系统的影响

血液透析在短时间内清除尿毒症物质，使内环境发生急剧改变，常出现“失衡综合征”，特别是在清除过程中，因血浆有效循环量减少而出现低血压或末梢循环衰竭等症。此症可因植物神经功能紊乱或醋酸透析液向血内移行而加重。心排出量减少和末梢血管弹力降低，使不少器质性心脏病患者出现心律失常、心绞痛等严重并发症。腹膜透析对内环境和心血管系统的影响小，心绞痛、低血压的发生率甚低。因缓慢地纠正尿毒症物质而易控制体液依赖性高血压，故对有心血管系统损害的肾功能不全，较血液透析为宜。

3.对糖代谢的影响

慢性肾功能不全患者的糖代谢异常，经透析可随肾功能的改善而好转。但葡萄糖是透析液里形成渗透压的物质，每日经腹膜透析能吸收30～150克，若大量吸收则成为高脂血症和肥胖的诱因、动脉粥样硬化性疾病的危险因子。

4.糖尿病肾病

糖尿病肾病患者多伴有严重心血管系统并发症，血液透析管理很困难，故对腹膜透析寄予很大的期望。但腹膜透析透析液内含1.2%～4.25%葡萄糖，易引起血糖升高。高血糖患者若过度饮水，增加的体液会诱发高血压和肺水肿。若为控制因此而增加的体液，则需用更高渗的葡萄糖透析液，从而会形成恶性循环，从这点来看很难说腹膜透析是种适当的疗法。

5.并发腹膜炎

腹膜炎是腹膜透析难以避免的并发症。至今对腹膜透析的器械、操作方法都做了很多改进，选用先进的器械已使其发生率从原来每月2个患者中发生1例，减少到20～30个患者中有l例。但由于设施不完备，腹膜炎的发生率依然是高的。

6.生活上的限制及其他

血液透析的不便在于患者为了透析需依赖特殊的治疗设备，同时在时间上、活动的范围上也都受到了限制。而腹膜透析的原理、设备、操作方法等各方面均远比血液透析简单，患者可根据自己的意愿，自由地决定透析时间和地点，有利于患者复归社会。就费用而言，腹膜透析在没有腹膜炎时比血液透析便宜，若伴发腹膜炎需住院用抗生素治疗时则未必比血液透析便宜。此外，腹腔内注入透析液后：①对腰椎的压力增加，常诉腰痛;②腹压升高易引起腹壁疝;③腹部胀满引起食欲不振和向透析液内漏出蛋白等而导致营养不良。

肾脏替代疗法的选择

对于终末期肾脏病（ESRD）患者，要综合考虑以下问题：费用要合理，并发症及病死率低，生活质量高，生存期长，同时结合当地医疗条件及患者情况等才能做出正确的选择。一般情况下，肾移植患者的生活质量最高，适合于较年轻（

而腹膜透析与血液透析相比，因腹膜透析有更好地保护残肾功能、血流动力学稳定以及可以自己在家庭操作等优点，适合于较年轻的（

血液透析目前开展较为普遍，适合于那些年老的（≥75岁）、生活无自理能力，以及有腹部病变、肥胖和营养不良的患者，但血液透析对中分子毒素清除能力较差。不过随着高通量透析治疗新模式的出现，血液透析已经不局限于清除小分子毒素，对中分子毒素也有较好的清除作用，能更好的改善患者的长期预后。

目前，3种肾脏替代治疗方式尚没有哪种占绝对优势，它们之间起互相补充作用。一般来说，当患者发生不可逆尿毒症时，可先选腹膜透析，透析数年后残余肾功能完全丧失或发生腹膜透析相关并发症时改血液透析，血液透析数年后行肾脏移植治疗，当移植肾失去功能时可作第2次肾脏移植或改透析治疗。经上述综合分析，由于蔡先生较为年轻，生活在农村，经济条件较差，建议首选腹膜透析，但在操作过程中要注意清洁卫生。