CYP2C19基因多态性与缺血性脑血管病支架术后缺血性事件的相关性研究

[摘要] 目的 探讨CYP2C19基因多态性是否为缺血性脑血管病患者支架术后新发脑梗死的独立危险因素。方法 前瞻性分析该院2014年1月―2016年12月收治的脑动脉支架植入术患者，检测所有患者CYP2C19*2和*3位点的基因型。患者术后第7天行头颅MRI检查， 3个月随访是否新发脑缺血性事件。将患者分为术后新发脑梗死组和非脑梗死组。多因素分析CYP2C19*2和*3位点的基因型是否为新发的独立危险因素。 结果 纳入104例脑动脉支架术患者，3月随访后未发生脑梗死87例，发生脑梗死患者17例。CYP2C19基因检测， 104例患者中快代谢组90例，其中*1/*1 50例，*1/*2 30例，*1/*3 10例 ，慢代谢患者14例，*2/*2 11例、*2/*3 3例、*3/*3 0例。多因素回归分析发现，除溃疡性斑块及动脉极重度狭窄之外， CYP2C19 *2/*2和*2/*3位点基因型也是脑动脉支架术后新发脑梗死的独立危险因素（OR=14.3，95%CI： 5.40～47.0）。结论 脑动脉支架患者如携带CYP2C19*2/*2和*2/*3位点的基因型可能增加术后新发缺血性事件的风险。

[关键词] CYP2C19基因多态性；脑动脉支架；氯吡格雷；缺血性事件

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（c）-0054-03

[Abstract] Objective To discuss whether the CYP2C19 gene polymorphism was the independent risk factor of new cerebral infarction after the ischemic events after the ischemic cerebrovascular disease stenting surgery. Methods The patients with cerebral artery stent implantation surgery admitted and treated in our hospital from January 2014 to December 2016 were analyzed and the CYP2C19*2 and *3 genotype of all patients were tested， at 7d after operation， the patients were given the head MRI examination at 7d after operation， and whether the patients were with new cerebral ischemic events or not was followed up after 3 months， and the patients were divided into the new cerebral ischemic group and non-cerebral infarction group， and the multiple factor analysis showed that the CYP2C19*2 and *3 genotype were the independent risk factors of new cerebral arterial thrombosis. Results Of the 104 cases with cerebral artery stenting surgery， there were 87 cases without cerebral infarction and 17 cases with cerebral infarction after 3-month follow-up， and there were 90 patients with fast metabolism， including *1/*1 50 cases， *1/*2 30 cases *1/*3 10 cases， 14 cases with slow metabolism， including *2/*2 11 cases， *2/*3 3 cases， *3/*3 0 case， and the multiple factors regression analysis showed that CYP2C19*2 and *3 genotype were the independent risk factors of new cerebral infarction after the cerebral artery stenting（OR=14.3，95%CI： 5.40～47.0）. Conclusion The cerebral artery stenting patients carrying CYP2C19*2/*2 and *2/*3 genotype may increase the risk of new ischemic events after operation.

[Key words] CYP2C19 gene polymorphism； Cerebral artery stenting； Clopidogrel； Ischemic events

X卒中患者如动脉存在严重狭窄，可行支架治疗。为防止支架内血栓形成，减少脑梗死再发风险，术后要求双重抗血小板治疗，一般是口服阿司匹林及氯吡格雷。但患者即使正规接受双抗治疗，仍发生脑梗死事件。部分原因是氯吡格雷抵抗。氯吡格雷需肝脏的P450酶代谢，生成活性物质产生抗血小板聚集效果。CYP2C19是氯吡格雷代谢一个重要的酶。CYP2C19 不同位点的等位基因对氯吡格雷的代谢的作用强度不同。*1 为正常功能等位基因 ，*2～*8 为功能缺失或是降低等位基因。多项临床研究及Meta分析显示冠状动脉支架术后的患者如果携带 1 个和 2 个 CYP2C19 功能缺失等位基因患者出现支架血栓的风险增加[1-2]。但对于脑动脉支架术后的患者CYP2C19 功能缺失等位基因是否也存在相关性，同类研究甚少，为此该研究旨在探讨CYP2C19 功能缺失等位基因是否为脑动脉支架术后新发脑梗死的独立危险因素。该研究方便选取该院2014年1月―2016年12月的脑动脉支架患者104例为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入该院收治的厦门大学附属中山医院的拟行颈动脉、或椎动脉、或大脑中动脉、或基底动脉支架术的脑梗死或短暂性脑缺血发作患者。纳入标准：①年龄>18岁；②符合无症状性动脉狭窄大于70%或有症状责任动脉狭窄大于50%的支架植入标准。排除标准：①阿司匹林或氯吡格雷过敏；②存在严重的心、肝、肾功能损害；③房颤患者。所有家属及患者签署知情同意书。患者支架术前3天予氯吡格雷（国药准字J20132083）75 mg/d，阿司匹林（国药准字J20130078）100 mg/d，一直服用6个月。记录患者的临床特征：年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、高脂血症、卒中史、吸烟史、入院时NIHSS评分。记录患者纳入前口服抗血小板聚集药物史。记录患者纳入时的血液检查结果：血红蛋白、血小板、肌酐、ALT、随机血糖、甘油三脂、低密度脂蛋白及糖化血红蛋白等。记录病变动脉的狭窄程度，分为：重度（70%～90%），极重度（≥90%）。记录患者病变动脉是否有溃疡性斑块。记录支架术后残余狭窄的程度：

1.2 方法

基因检测：外周静脉血2 mL，酸性枸椽酸盐葡萄糖抗凝，以DNA提取试剂盒提取基因DNA。采用聚合酶链反应一限制性片段长度多态性（PCR-RFLP）技术对CYP2C19*2、CYP2C19*3多态性进行检测。酶切产物于2.5%琼脂糖凝胶，200 V电压电泳60 min，以D2000 DNA阶梯标记为分子量标记。将其PCR产物以嘏碱酶方法处理后采用ABI PRISMTM 3730自动测序仪进行DNA序列测定，并分析不同样本的DNA序列。如患者CYP2C19 基因型为*1/*1，*1/*2，*1/*3，归为氯吡格雷中快代谢型，如患者CYP2C19 基因型为*2/*2、*2/*3、*3/*3，归为氯吡格雷代谢慢代谢型。

1.3 观察指标

支架术后第7天行头颅MRI，DWI序列判断有无新发脑梗死，3个月随访期内记录任何缺血性事件，包括新发脑梗死、短暂性脑缺血发作等。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 15.0统计学软件分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，分类变量行χ2检验，对偏态分布变量行Mann-Whitney非参数检验。多因素分析采用Logistic回归分析。

2 结果

纳入104例脑动脉支架患者，所有手术顺利，未发生出血性事件。3月随访后未发生脑梗死87例。3月随访时发生脑梗死17例患者中，无短暂性脑缺血发作，术后7天头颅MRI发现新发脑梗死12例，3月随访时发生脑梗死5例。

发生脑梗死组与非脑梗死组患者两组间的性别、高血压、糖尿病史、总胆固醇及三酰甘油等因素的差异无统计学意义。两组间的颅内动脉支架（大脑中动脉、基底动脉）的比率、术后残余狭窄差异无统计学意义。脑梗死组低密度脂蛋白水平为（3.3±0.8）mmol/L， 非脑梗死组低密度脂蛋白水平为（4.8±1.5）mmol/L，两组间差异有统计学意义（t=13.4，P

将两组间差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，除溃疡性斑块、血管病变狭窄程度之外，CYP2C19基因慢代谢型是脑血管支架术后发生缺血性脑血管事件的独立危险因素（OR=14.3，95% CI： 5.40～47.0）。

3 讨论

氯吡格雷通过不可逆拮抗二磷酸腺苷受体P2Y12，以抑制纤维蛋白原受体参与的血小板聚集。多数研究发现 CYP2C19 基因型与接受氯吡格雷治疗的冠心病患者的临床终点事件关联[3-4]，也有研究并没有观察两者间有关联性[5]。在无相关性结果的研究中，入选人群的不良心血管事件的发生率较低，一般不需行支架植入者。相对CYP2C19 基因型与冠心病的相关性研究，CYP2C19 基因型与缺血性脑卒中的相关性研究更少，结果也不是很一致。2010年FDA通过加框警告指出： CYP2C19慢代谢者，氯吡格雷活性代谢物浓度下降，疗效降低[6]，提示心脑血管高危人群口服氯吡格雷应注意检测CYP2C19基因型。

该研究发现CYP2C19 *2/*2和*2/*3位点的基因型是脑动脉支架术后发生新发缺血性事件的独立危险因素。CYP2C19慢代谢基因p少氯吡格雷的活性代谢物浓度，降低血小板功能抑制程度， 增加脑血管不良事件的风险。CYP2C19基因慢代谢型患者，合并溃疡性斑块或病变动脉狭窄率≥90%，发生缺血性脑梗死的风险更高[7]。董靖德[8]的研究发现CYP2C19*2基因位点的多态性可能是颈内动脉支架植入术后不良事件发生的危险因素，增加了支架内血栓形成的风险。该研究结果与该研究基本一致，但该研究没有检测*3基因位点。该研究提示合并疡性斑块或病变动脉狭窄率≥90%的脑动脉狭窄患者，如行支架治疗，可建议行CYP2C19基因检测，如为慢代谢型，可换用其他抗血小板药物。该研究为前瞻性队列研究，因病例数少，尚需进一步的大样本临床随机对照试验验证。

[参考文献]

[1] Hou X， Shi J， Sun H. Gene polymorphism of cytochrome p450 2c19*2 and clopidogrel resistance reflected by platelet function assays： A metaanalysis[J].Eur J Clin Pharmacol， 2014（70）：1041-1047.

[2] Xie X，Ma YT，Yang YN，et al.Personalized antiplatelet therapy according to cyp2c19 genotype after percutaneous coronary intervention： A randomized control trial[J].Int J Cardiol， 2013， 168（4）： 3736-3740.

[3] Simon T，Verstuyft C，Mary-Krause M，et al.Genetic determ inants of response to clopidogrel and cardiovascular events[J].N Engl J Med，2009，360（4）：363-375.

[4] Shuldiner AR， O'Connell JR， Bliden KP，et al.Association of cytochrome P450 2C19 genotype with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy[J].JAMA，2009，302（8）：849-857.

[5] Barker CM， Murray SS， Teirstein PS， et al. Pilot study of the antiplatelet effect of increased clopidogrel maintenance dosing and its relationship to cyp2c19 genotype in patients with high on-treatment reactivity[J].JACC Cardiovasc Interv， 2010（3）：1001-1007.

[6] Pan Y， Chen W， Xu Y， et al.Genetic Polymorphisms and Clopidogrel Efficacy for Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack： A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Circulation，2017，135（1）：21-33.

[7] U.S. Food and Drug Administration.FDA Drug Safety Communication： Reduced effectiveness of plavix（clopidogrel） in patients who are poor metabolizers of the drug[EB/OL].http： / /www. fda. gov /Drugs，2010-03-12.

[8] 董靖德，靳凌，丽.CYP2C19基因多态性对颈动脉支架植入术后支架内血栓形成的影响[J].实用老年医学，2016， 30（8）：676-682.

（收稿日期：2017-01-23）