1例儿童危重症甲型H1N1流感伴右侧气胸的护理体会

【摘要】 目的 探讨儿童危重症甲型HINI流感伴气胸的护理要点及方法。方法 回顾分析1例危重症甲型H1N1流感伴右侧气胸患儿各种临床表现的护理及并发症的预防等。结果 该患儿经气管插管，呼吸机辅助呼吸，持续胸腔闭式引流抗感染，化痰，抗病毒等治疗及护理，两周后治愈出院。结论 积极配合医生的治疗及对症采取有效的护理措施是治愈危重症甲型HINI流感的关键。

【关键词】 危重型甲流；儿童；气胸；护理

甲型H1N1流感是一种新甲型H1N1流感病毒株引起的急性呼吸道传染病，具有人群普遍易感、传染性强、传播快、潜伏期短、发病率高的特点，不但影响成人，而且对儿童的危害很大，特别是出现重症病例时可危及生命[1]。尤其合并气胸，对护理及呼吸道管理要求更高。我科于2013年7月7日收治1例危重症甲型H1N1伴右侧气胸患儿，经过两周的积极治疗和精心护理，患儿康复出院。现将护理过程报告如下：

1 资料与方法

患儿，男，2岁，体重11kg，因热发热3天，咳嗽2天，气喘1天，经外院使用头孢菌素类抗生素抗感染治疗有所好转。于2013年7月7日出现精神差，嗜睡，无头晕、头痛，无呕吐、腹泻，仍发绀，急转我科。入院查体：体温38.9℃，脉搏179次/分，呼吸59次/分，血氧饱和度79%，神志清楚，精神差，嗜睡，呼吸急促，浅表淋巴结未及肿大，口唇发绀，鼻翼扇动，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体II度肿大、表面充血、未见脓点、疱疹，三凹征阳性，双肺呼吸音低，对称，可闻及密集细小水泡音及哮鸣音，心率179次/分。血气分析：PH7.28，PCO257mmHg，PO258mmHg，HCO3-26.8mmol/L，BE-0.9mmol/L，SPO286%。末梢血糖：11.6mmol/L。入院后予呼吸机辅助呼吸、“甲强龙”抗炎平喘、“奥司他韦”抗病毒、雾化吸入等治疗。急查胸片提示右侧气胸，右上肺团块状影，双肺炎。征得患者及家属同意，为患者行胸腔置管引流术，予持续胸腔闭式引流。血常规（六分类）：白细胞总数21.23*109/L，嗜中性粒细胞总数18.10*109/L，嗜中性粒细胞比例85.34%。降钙素原0.09ng/ml，血氨72.0umol/L。甲型H1N1流感DNA检测：甲型H1N1流感病毒阳性。确诊为甲型H1N1流感病例。

2 结 果

经呼吸机辅助呼吸，持续胸腔闭式引流，抗感染，化痰，抗病毒等对症治疗及护理，两周后康复出院。

3 护 理

3.1 采取有效的消毒隔离措施

3.1.1 患儿置单间负压隔离病房，保持负压病房的正常运转，禁止堵塞回风口。调节室温22-25℃，湿度55%-65%。

3.1.2 进入隔离病房的医务人员必须戴N95口罩，穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。

3.1.3 患者使用后的体温计，用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30min后，干燥保存。血压计、听诊器专人专用，每次使用后用75%的洒精擦拭消毒。防护眼镜无可见污染时，用75%酒精擦拭消毒，每班更换。有可见污染时，应及时更换。使用后的防护眼镜用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡30分钟后，清洗晾干备用。不断强化随时消毒的意识。所有使用的物品尽量采取一次性物品，使用后置专门隔离医疗垃圾桶按感染性垃圾处理。所有使用后布类用双层黄色塑料袋包装并注明传染病人使用标识，送洗衣房集中消毒、清洗处理。用含有效氯500mg/L消毒液湿擦各种物体表面、湿拖地面。清洁完毕后对清洁用具（抹布、拖把等）进行清洁消毒。消毒剂的溶度为含有效氯500mg/L，浸泡时间为30分钟。

3.2 机械通气护理

3.2.1 取舒适的，床头抬高30-40°，头偏向一侧以防误吸 绝对卧床休息，避免增加胸腔内压力活动，如咳嗽、屏气等。

3.2.2 保持呼吸道通畅，遵医嘱予雾化吸入 吸痰前先听诊并做好充分的气道湿化，使痰液稀释易于吸出；并提高吸入氧浓度10%-15%，以防缺氧；吸痰时注意约束患儿肢体；加强无菌操作原则，吸痰时尽量由两名护士协作，一名护士负责吸痰，另一名护士则湿化气道、固定好气管插管、并进行面罩加压给氧；吸痰完毕，用75%酒精消毒呼吸机末端及气管插管端，然后连接上，继续呼吸机辅助呼吸。注意避免吸痰管污染，若可疑污染者应立即更换吸痰管；必要时使用密闭式吸痰管。

3.2.3 加强呼吸机管道的护理 使用一次性呼吸机管道，每周更换一次，妥善固定管路，避免管道滑脱、扭曲、反折。每班交接气管插管的深度，固定导管的胶布有潮湿者应立即更换。及时处理管道及集水杯内的冷凝水，并使集水杯处于最低位置，冷凝水不可随意丢弃，应倒在1000mg/L含氯消毒液的消毒桶中。呼吸机湿化罐每天更换一次，注意湿化温度及湿度，温度保持在37°C左右，湿度维持在55%-65%之间。及时添加湿化水，避免过度湿化及呼吸道烫伤。

3.2.4 做好口腔护理 每四小时用1.5%双氧水及生理盐水进行口腔冲洗，注意头偏向一侧，一边冲洗一边吸引，防止冲洗液误吸，以达到清洁口腔防止感染的目的。

3.2.5 严密监测患儿的心率、呼吸的节律、频率、深度、神志、瞳孔、末梢循环情况、皮肤颜色、体温、血压、血气分析及相关检查等状况，每小时记录呼吸机参数。根据血气分析结果及时调整并记录呼吸机的参数设置。

3.3 持续胸腔闭式引流的护理 严格无菌操作，每天及时倾倒引流液及更换引流瓶。引流瓶应低于切口60cm，防止引流液逆流，保持管道通畅，定时挤压导管；妥善固定导管，尤其翻身时应防止脱落。如有脱落，即用无菌凡士林纱布堵住伤口，立即报告医生进一步处理。拔管前应先夹闭48-72小时，并严密观察患儿有无胸痛、呼吸的频率、节律、深度等情况，发现异常及时报告医生予处理。

3.4 高热的护理 严密监测体温，发热患者38.5℃以上：给予予布洛芬口服或酒精擦浴、冰袋等方法进行降温，30-60分钟后复测体温。若持续高热不退或超高热时，该患儿也有嗜睡，可给予电子冰帽降温，注意防止冻疮，以降低脑组织代谢，保护脑细胞，减少脑实质损害。若出汗多，及时更换汗湿的衣裤，注意液体、电解质的补充，以防受凉、虚脱、电解质紊乱。

3.5 用药的护理 合理地安排输液顺序；有计划地保护血管；注意观察药物的作用及副作用；使用血管活性药物时，应选择粗大血管，防止外渗，发现异常及时处理。

3.6 并发症的护理 置胃管，保持通畅，防止腹胀及胃内物返流；观察胃内容物颜色及量，如有出血现象等异常情况，报告医生给予对症处理。注意患儿排尿情况，如出现尿潴留，予持续留置导尿，并注意导尿护理，防止感染。

3.7 饮食护理 如病情允许，机械通气时，遵医嘱予鼻饲流质饮食；拔除气管插管前后6小时禁食，防止误吸及加重喉头水肿。撤除呼吸机6小时后，应先给予流质饮食，如无不良反应，可逐步给予半流质、清淡饮食。每次喂食量不宜过多，防止呕吐及腹胀。

3.8 心理护理 甲型HINI流感是一种传染病。患儿在ICU住院期间，在陌生的环境又离开父母，均会产生恐惧、分离性焦虑等心理。护士是他经常接触的朋友。在护理过程中，应关心患儿，多与患儿交谈，以促进患儿语言能力的发展，达到互相理解和接受，并注意语言和举止，给患儿留下良好的形象，以利于沟通。允许患儿表达自己的情感和不满。当患儿哭闹时给予玩具、色彩鲜艳的图画、或患儿心爱的玩具、物品及家人讲的故事、唱歌的录音带等，以分散注意力，减轻患儿孤独感，减少恐惧和病痛。病情允许时可多抱患儿，为患儿创造娱乐、学习和表现的机会，尽量减少住院对患儿的负性影响。同时做好家属的心理护理，家属对此病的害怕，担心患儿的预后，应对家属做好此病相关知识的解释宣教工作，并安抚家属。

4 小 结

小儿甲型H1N1流感危重病例早期为流感症状，与一般甲型H1N1流感患儿症状相似，但可在短时间内迅速加重，需及时地诊断处理，做好病情的严密观察，积极配合医生的治疗，并对症迅速采取有效的护理措施才是治愈儿童危重症甲型HINI流感的关键。

参考文献

[1] 封志纯，祝益民，肖昕，等.实用儿童重症医学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2012：709.