严重胰岛素抵抗治疗体会

摘要：报道1例IAA阳性、存在严重胰岛素抵抗的2型糖尿病，采用赖脯胰岛素静脉泵联合糖皮质激素的治疗体会。结合病例回顾严重性胰岛素抵抗的各种针对性治疗策略。

关键词：严重胰岛素抵抗胰岛素自身抗体U-500胰岛素胰岛素增敏剂免疫抑制

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2012）11-0021-02

1病例介绍

患者，男，80岁，因“口干多饮多尿10年，胸闷乏力、恶心呕吐20天”入院。10年前出现口干多饮多尿，查随机血糖18mmol/l，诊断“2型糖尿病”，予格列吡嗪等药物治疗，血糖控制不详；2年前因血糖控制不佳改混合人胰岛素早16U，晚18U皮下注射，未监测血糖。20天前出现胸闷乏力，咳嗽咳黄痰，恶心呕吐1次，当地医院查血糖高，尿糖、尿酮体阳性，血PH6.9，当地医院诊断“2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒”，查抗胰岛素自身抗体（insulin autoantibody，IAA）阳性，肺部CT“提示两侧胸腔少量积液”，予补液、降糖、抗感染等治疗后上述症状好转，每日胰岛素用量达200U，血糖波动20.2～24.6mmol/l，遂入我院。体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压105/66mmHg（1mmHg=0.133kPa），体重指数24.34kg/m2，腰围92cm，臀围102cm。双肺呼吸音粗，两下肺可闻及散在细湿罗音。辅助检查：IAA阳性；尿糖+3，尿酮体（-）；静脉血糖563.6mg/dl，低密度脂蛋白191mg/dl；C-反应蛋白49.8mg/l；糖化血红蛋白11.4%；C-肽（空腹）4.59ng/ml（正常范围1.1-4.4，下同）；胰岛素（空腹）431.90uIU/ml（2.6-24.9）；痰培养提示“肺炎链球菌”。肺部CT：两下肺感染。主要诊断“糖尿病，肺部感染”。入院后予抗感染、化痰、降血脂、抗血小板聚集及补液对症支持治疗。

降糖经过：入院后予人胰岛素静脉泵维持及罗格列酮4mg 1次/d口服降糖，胰岛素剂量在2U/h～18U/h，胰岛素用量240～373U/d，平均每日用量297U。入院6天内白天血糖波动4.1～32.1mmol/l，夜间血糖波动7.5～28.2mmol/l，每日平均血糖波动（13.21±3.95）mmol/l～（23.79±2.90）mmol/l。入院6天未发生夜间低血糖。

入院第7天，白天胰岛素用量426U，血糖波动12.7～21.9mmol/l，5pm起加甲泼尼龙片4mg 3次/d口服，阿卡波糖50mg 3次/d口服降糖；停文迪雅。入院第8～13天平均每日胰岛素用量279U，白天血糖波动3.7～28.6mmol/l，夜间血糖波动2.5～19.8mmol/l，每日平均血糖波动（9.85±2.88）mmol/l～（14.49±6.97）mmol/l，发生2次夜间低血糖，分别为2.5mmol/l及3.2mmol/l，患者无自觉症状。

入院第14天始，继续使用甲泼尼龙、阿卡波糖，改人胰岛素为赖脯胰岛素静脉泵维持降糖，胰岛素用量134～180U/d，白天血糖波动5.1～12.6mmol/l，夜间血糖波动3.5～7.4mmol/l，每日平均血糖波动（7.93±2.81）mmol/l～（9±3.01）mmol/l。血糖控制较前明显好转。患者出院后，电话随访甲泼尼龙片逐步减量后停药，长期赖普胰岛素50-80U/d皮下注射（三餐前）联合阿卡波糖口服降糖，自诉血糖控制尚可。

2讨论

临床上简要定义严重胰岛素抵抗指各种原因引起的患者胰岛素需要量>200U/d。其中大部分是美国糖尿病协会糖尿病指南（2011版）糖尿病分类中的其他特殊类型糖尿病[1]。

针对本文患者，除肥胖、感染、高糖毒性、高脂血症等可能加重胰岛素抵抗的因素外，考虑存在IAA是导致其发生严重胰岛素抵抗的重要原因。入院后除常规人胰岛素静脉泵维持治疗外，先后使用罗格列酮、拜糖平改善胰岛素敏感性，但血糖控制不佳。故进一步考虑其他治疗手段：①血浆置换、免疫球蛋白冲击等方法可能有效，但受本文患者经济状况及依从性方面的限制，并未选择；②免疫抑制，常见细胞毒药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、麦考酚酯、硫唑嘌呤等起效慢，一般需4-6周，不能及时改善病情，同时存在相关副作用。综合患者当时病情考虑，不作首选。有报道糖皮质激素作为免疫抑制剂，用于治疗胰岛素抗体、胰岛素受体抗体阳性的严重胰岛素抵抗，急性期激素剂量一般泼尼松40～80mg/d。考虑到本文患者年龄大、同时存在肺部感染，入院第8天在密切监测血糖、抗生素积极抗感染的基础上，加入小剂量糖皮质激素（甲泼尼龙片4mg 3次/d口服）改善胰岛素抵抗。

在上述治疗方案下，胰岛素剂量仍旧偏大，血糖波动明显，时有夜间低血糖发生。考虑到胰岛素类似物作为人胰岛素重组DNA技术的产物，改变了人胰岛素理化和生物学性质的同时，也潜在改变了胰岛素的抗原性和免疫原性。有报道胰岛素类似物用于对外源性人胰岛素过敏、严重抵抗的病例。由于患者已使用过门冬胰岛素，综合病情分析，我们尝试改人胰岛素为赖脯胰岛素静脉泵维持降糖，监测血糖，发现换用赖脯胰岛素联合口服药后，胰岛素用量较前明显减少，血糖得到平稳控制，患者生活满意度，包括食欲、活动能力、精神状态、自我评价等均较前明显改善。

结合本文严重胰岛素抵抗的2型糖尿病患者的诊治经过，其IAA阳性，同时存在高龄、感染、肥胖、高脂血症等临床情况，联合α-糖苷酶抑制剂、小剂量糖皮质激素及胰岛素类似物治疗取得的疗效尚属满意。对于IAA阳性的严重胰岛素抵抗的2型糖尿病患者的长期治疗，最好监测IAA滴度，必要时可考虑长期小剂量激素维持或加用其他类型的免疫抑制剂。

参考文献

[1]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2011. Diabetes Care，2011，34：S11-S61