时间：2022-03-05 03:40:25
[摘要]目的：探讨A型肉毒毒素行面部老化治疗中的最佳注射点位，探讨A型肉毒毒素应用的特点，适应证及并发症等。方法：分析2009年8月至2012年12月之间198例面部老化患者行A型肉毒毒素注射治疗的临床资料，根据注射点位的不同，术后随访观察额纹、鱼尾纹、眉间纹等处皱纹的改变情况。结果：按实验中的点位注射，198例患者中180例效果显著，18例自觉效果不够理想，无患者出现眉下垂、睑外翻等并发症，也无晕厥休克等严重过敏性反应。结论：应用A型肉毒毒素治疗面部老化，治疗效果肯定，治疗过程安全，可扩大A型肉毒毒素应用于面部老化治疗的范围，也可采用多点位、小剂量注射可起到个性化去皱的效果。
[关键词]A型肉毒毒素；注射治疗；面部老化；上面部皱纹
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）10-1026-04
面部老化出现皱纹是遗传因素和环境因素共同作用的结果，内源性老化随着年龄的增加而显现出来，引起多余皮肤的萎缩、松弛、眼袋和重力皱襞。最有效的治疗方法是通过外科手术复位肌肉和去除眼袋多余的皮肤。外源性老化主要由光损伤皮肤的表皮和真皮导致静止性皱纹、干燥和老年斑。环境老化的主要治疗手段有激光、磨皮、漂白剂、填充剂和肉毒毒素等。多年以来，传统的面部提升术和提眉术是治疗面部老化的主要手段，但有手术创伤大，瘢痕遗留，风险巨大，恢复时间长等缺点。近年来，A型肉毒毒素（BoNTA）获得了越来越广泛的青睐，其是目前世界上使用最多、范围最大的延缓面部老化的产品。A型肉毒毒素作用机理为可选择性的结合于神经肌肉和神经腺体的突触末端，并封闭乙酰胆碱以达到舒缓肌肉紧张的作用[1-2]。我科自2009年8月至2012年12共进行A型肉毒毒素注射治疗面部老化198例，取得了较好的临床效果，本文就A型肉毒毒素的治疗方法，点位选择，疗效，适应证，并发症等作一分析。
1 资料和方法
1.1 临床资料：选择的198例面部老化患者均为女性，年龄35～62岁（平均年龄45岁），单一次注射86例，再次或多次注射112例，平均来复诊时间约为7个月。本组患者均身体健康，拟注射部位无外伤、炎症或其它填充物。术前常规询问面部老化病史，检查血压、呼吸音，告知注射A型肉毒毒素的优点及并发症，并再次询问患者是否仍然要求进行A型肉毒毒素注射治疗，得到肯定答复后签署肉毒毒素注射同意书。
1.2 方法：本研究中所采用A型肉毒毒素均为衡力（100U/支，兰州生物制品研究所生产，国药准字S10970037）。取一支A型肉毒毒素用2 ml0.9%生理盐水稀释，稀释后浓度为5U/0.1ml。操作动作应缓慢轻柔，现配现用，以减少A型肉毒毒素的生物学活性损失[3]。患者取仰卧位，常规消毒面部三次，用1ml注射器吸取A型肉毒毒素溶液，并向拟注射点位进行注射：注射额纹时，嘱患者大睁双眼，在额部皱纹最明显处设计6～8个点位，共30～50U（图1）；如采用小剂量多点注射的方法，可平行并列两排选取点位，每排5～10个点，每点注射0.05ml，进针深度达额肌（约0.3cm）并形成皮丘。眉间纹部由皱眉肌、降眉肌、眼轮匝肌等复合收缩形成，一般取4～6点，每点0.1ml，注射时不要碰到骨膜，最关键的两点位于双侧皱眉肌，在眶上缘内上方约1～1.5cm处（图2）；注射鱼尾纹时，先嘱患者微笑，标记最明显的一列鱼尾纹，每侧取3～4个注射点，每点注射0.1ml，并形成小皮丘（图3）。需要说明的是，注射后无菌棉球加压止血，告知患者注意事项，观察30min无异常反应可离院。嘱6～8个月后来院复诊，如药物失效可进行再次注射。
2 典型病例
某女，55岁，汉族，已婚。因主诉“额部，眉间，外眼角皱纹增多15年”来院就诊。患者15年前开始面部皱纹逐渐增多，近来自觉严重影响个人美观，来院强烈希望治疗。无高血压、心脏病、糖尿病等病史，无外伤手术史。心肺查体正常。整形外科情况：面部皱纹明显增多，皮肤松弛，其中额纹、鱼尾纹、眉间纹按皱纹分级为Ⅳ级（图4）。诊断：面部老化 年龄性。因为此患者面部皱纹严重，面部均需注射A型肉毒毒素，以上述注射点位为基础，采用小剂量多点为的注射法。术后3个月随访，额纹、鱼尾纹、眉间纹明显减少，患者对治疗非常满意（图4）。
3 随访统计
注射A型肉毒毒素后6～8个月，药效会随着时间逐渐消失，表现为皱纹的再次显现及皱纹加深，此时可考虑用A型肉毒毒素行再次治疗。因为机体对A型肉毒毒素存在药物抵抗，治疗时间应至少大于6个月，注射剂量小于100U。笔者对注射治疗6个月以上的患者进行电话随访，通过FTS调查答卷进行满意度调查最后进行统计并分析。
4 结果
注射后局部会出现疼痛、红肿、出血，一般24h内可缓解。8例患者出现注射局部瘀血，1周后恢复。未发生过敏性休克或全身不适等不良反应。随访患者中，198例患者均为女性，均注射治疗上面部皱纹（包括额纹、眉间纹、鱼尾纹）。其中180例（180/ 198，90.9%）对疗效表示满意，18例（18/198，9.1%）表示对疗效不甚满意，自觉变化不明显。
5 讨论
5.1 需要说明的是，1mU的A型肉毒毒素可以杀死一半体重为18～22g 的瑞士韦伯斯特鼠，推算出人类中半数致死剂量（LD50）是2800U或40U/Kg[4]，因此在美容中使用100～300U的A型肉毒毒素无疑处于安全范围内。但在实际临床工作中，通常将额纹、眉间纹和外眦鱼尾纹合并在同一疗程进行治疗，这时A型肉毒毒素的使用量要比上述更保守。一瓶标定100U的A型肉毒毒素被稀释为2.5ml，浓度为4U/0.1ml，两侧外眦鱼尾纹各注射0.5ml，眉间纹注射0.5ml，其余1.0ml分散注射到额部肌肉中以治疗额纹.这种注射方法非常安全，副作用几乎可以忽略不计，极少发生睑外翻眉下垂等并发症，并且可使整个面部轮廓成为一个塑造整体，以取得最好的疗效。
5.2 皱纹评价：分级被应用于评价皱纹严重程度[5]：Ⅰ级：皱纹程度可无，临床表现为没有明显可见的皱纹或只见连续的皮肤纹线。Ⅱ级：当面部的肌肉收缩时，肉眼可见细微浅淡的皱纹，而当收缩停止时，皱纹随即消失，组织学原因为真皮层中的弹力纤维减少、层变薄、表皮松弛导致。Ⅲ级：面部静止时即能看到皱纹散步各处，用外力牵拉皱纹外侧皮肤时，皱纹可消失。Ⅳ级：皱纹形态上表现为粗大、深壑，即使用外力牵拉皱纹外侧皮肤，皱纹也不会消失，组织学上表现为真皮层中的弹力纤维断裂。
5.3 患者满意度调查：在本实验中显示，患者对A型肉毒毒素注射上面部皱纹的满意度比较高，180例（180/198，90.9%）对疗效表示满意，186例对治疗过程表示满意（186/198，93.9%），183例表示对总体满意（183/198，92.4%）。在治疗效果的选项中，患者倾向于选择起效时间和看起来更年轻。在治疗过程的选项中，患者倾向于选择术后无需休息。因此，A型肉毒毒素起效快、疗效明显且副作用少的特点可见一斑，这也是A型肉毒毒素能迅速风靡全球之所在。
5.4并发症：短暂的局部性并发症经常发生，而严重的不良反应比较罕见。
5.4.1局部常见不良反应包括注射部位疼痛、水肿、出血等，这些反应轻微，短时间内消退[6]。①注射部位出血及水肿疼痛在临床中较为常见，通常在1～2周的时间内可以消退[7]，主要风险包括抗凝药物、非甾体消炎药、维生素E等，在注射鱼尾纹时更容易出现瘀血，局部按压可起到化瘀效果；②面部僵硬是很多患者在注射A型肉毒毒素后不得不面对的问题，具体表现为患者在说话、视物时强迫性抬眉、蹙额，导致出现紧迫感或头痛[8]，此反应出现的原因是A型肉毒毒素正在发挥最大疗效[9]，在1～2个月的不适期过后，进入临床疗效最佳阶段；③眼眶下部皱纹改善不佳：眼眶下部不适宜注射A型肉毒毒素，强制性注射容易导致睑外翻[10]，眼睑结膜分离[11]等症状，患者反映此情况的根本原因是面部其他周围区域的皱纹得到改善而此区域的皱纹继续存在所导致的视觉心理误差，应术前告知患者此种情况存在的可能性；④视力模糊及畏光流泪：患者在眼轮匝肌及皱眉肌降眉肌注射A型肉毒毒素后，瞳孔或睫状肌可能会收到渗透弥漫[12]，导致肌肉麻痹，肌肉收缩调节功能出现障碍；⑤注射区域周边皱纹明显：部分患者反映周边皱纹会比注射前明显，如注射鱼尾纹，原因是眼轮匝肌是环形肌肉，当外侧及下外侧的肌肉受到A型肉毒毒素的抑制时，内侧和内上侧的肌肉会相应加强收缩，导致皱纹增多[13]；⑥约3.8%的患者会出现罕见的局部皮肤干燥，原因是汗腺活动减弱导致，可在局部涂抹油缓解。
5.4.2 部分较严重的不良反应包括[14]： A型肉毒毒素注射眼轮匝肌、皱眉肌、降眉肌都有可能发生眼睑下垂，发生几率大概为5.4%，持续时间为1周到几周不等；肉毒毒素注射在下眼睑部位会影响眼轮匝肌的功能，导致睑外翻，角膜由于干燥而损伤。严重的不良反应极为少见，典型的A型肉毒毒素注射系统反应在一周内发生，能持续1～2周，系统不良反应包括口感、眼睛发红、调节紊乱及胃肠道症状。最严重时可导致过敏性休克[15]。
综上所述，A型肉毒毒素应用治疗面部皱纹的过程安全有效，副作用小，相信在未来的微创治疗领域还会取得更大的突破。
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[收稿日期]2013-04-06 [修回日期]2013-05-13