管窥针灸在康复医学中的运用

1针刺补泻及刺激强度与Bobath疗法的反射性抑制模式(RIP)

Bobath疗法常用于治疗偏瘫患者和脑瘫患儿，注重对关键点的控制、反射性抑制模式及促进正常姿势反应。Bobath疗法强调在治疗前对患者的姿势反射和运功功能进行确切的评估，找出阳性体征及阴性体征，对阳性体征采取反射性抑制模式(reflexinhibitingpat-tern，RIP)，对阴性体征运用促进技术加以恢复。针刺的补与泻及刺激强弱的不同亦可以对机体产生促进或抑制的作用，可以与RIP技术相结合，提高康复效果。如中风偏瘫患者多上肢屈肌亢进、下肢伸肌亢进，在运用RIP技术对亢进的肌群采取抗痉挛模式的同时，可以通过在四肢部亢进的肌群上进行适当选穴，行针刺泻法，同时运用针刺后加电针予以密波强刺激以缓解肌群的亢进，起到松弛亢进肌群的作用;同时可于上肢的伸肌肌群及下肢屈肌肌群处行针刺补法，配合针刺后加电针予以疏密波、断续波的刺激，并且对这些肌群施直接灸、艾条灸及热敏灸等艾灸刺激，温筋通络、行气活血，以增强其促进肌力恢复的作用。研究表明，选取适当的穴位进行针刺并配合Bobath技术，能有效的缓解亢进肌群的痉挛［6］。

2分期针刺与Brunnstrom疗法

Brunnstrom疗法将偏瘫的恢复分为6个阶段，分别为弛缓阶段(Ⅰ期)、痉挛阶段(Ⅱ期)、联带运动阶段(Ⅲ期)、部分分离运动阶段(Ⅳ期)、分离运动阶段(Ⅴ期)、正常阶段(Ⅵ期)［7］。Brunnstrom疗法强调对偏瘫患者进行功能的分期评定，同时也主张分期治疗，即在不同的阶段强调不同的康复训练重点及治疗方案［8］。根据Bruunstrom的分期论治原则，针灸疗法可以相对应地采取分期取穴及分期针刺。中风后偏瘫在中医认为属于“痿证”的范畴，“治痿独取阳明”长期以来一直是针灸治疗中风偏瘫的指导思想，因此在针刺时常选用手阳明经及足阳明经的穴位。然而，有研究表明对于偏瘫患者若未分阶段一直针刺阳明经的穴位，可能导致亢进肌群痉挛的加重，应结合Brunnstrom的偏瘫分期评价患者所处的恢复阶段，再选择适当经络的穴位行相应的针刺手法。对于下肢偏瘫患者，在痉挛期和恢复期应尽量避免使用足阳明经穴位，防止下肢伸肌痉挛加重［9］。分期针刺及分期选穴结合了Brunnstrom的偏瘫恢复分期，相比于单纯运用传统针刺，能更恰当地针对患者所处不同的恢复阶段予以治疗，帮助患者完成阶段性的功能恢复。研究表明，根据Bruunstrom分期选穴进行针刺有更好的功能恢复效果［10，11］。

3交叉针刺法与PNF的螺旋型、对角线型运动

神经－肌肉本体感觉促进技术(proprioceptiveneuromuscularfacilitation，PNF)是一种利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激，以及应用螺旋、对角线型运动模式来促进运功功能恢复的一种治疗方法，强调螺旋、对角线型运动模式的活动、手法治疗技术以及本体、皮肤和视听刺激［12］。PNF技术所提倡的螺旋、对角线型运动是正常发育的最后部分和最高形式。在针刺方面，结合对螺旋型、对角线型运动模式的理解，可以采取对角线型的交叉针刺方法，如交经巨刺与缪刺。《素问•阴阳应象大论》中提到:“善用针者，从阴引阳。以右治左，以左治右……见微得过，用之不殆。”巨刺、缪刺都属于交叉针刺疗法，强调左病右取、右病左取。在运用交叉针刺方法的同时，常与运动疗法相结合。在对偏瘫患者进行针刺时，常于与病变肢体成对角的肢体上寻找适当穴位进行针刺，再配合病变肢体的主动或被动运动，以促进功能恢复。如脑卒中后左侧上肢出现肩手综合征，在右侧下肢取条口透承山，同时配合左侧上肢的PNF运动，能更好地改善左上肢肩关节活动受限等症状。无论是交叉针刺还是PNF螺旋、对角线型运动，都是一种对称性的治疗手段，相比常规的针刺疗法，这种对角线型的交叉针刺方法能更有针对性地改善某一特定肢体的功能。现代神经解剖学认为，交叉针刺法的机制在于中枢神经系统具有多层次，其效应的产生是各级中枢整合和相互作用的结果［13］。而根据神经生理学的理解，交叉针刺及PNF螺旋、对角线型运动都能利用肌力较强肌肉受到刺激时产生的对整个运动模式中所有运动神经元的兴奋聚集，引起肌力较弱肌肉相应地收缩［14］，从而促进患侧肢体肌力及运动的恢复。

4结语

针灸在现代康复中的运用是多方面的，针灸疗法种类多、方法多，因此将针灸运用于神经发育疗法中时，应结合患者实际情况，选择最适合患者的针灸治疗手段，从而产生协同效应。对于偏瘫患者，应评定其所处的偏瘫恢复阶段，分期选穴及分期针刺，避免一直针刺固定的穴位而不利于肢体痉挛的缓解。而在运用各种易化技术的同时，康复医师应根据自己的治疗经验及理论知识，思考不同易化技术的作用原理及与该技术有相似性或相似治疗作用的针灸手段，如在进行PNF螺旋、对角运动的同时结合交叉针刺而不是常规的体针治疗等。在进行神经发育疗法的同时配合最合适、最恰当、最具协同作用的针灸手段进行治疗，可以产生疗效最大化的效应，从而有利于患者的功能康复。

作者：朱可蓥 余瑾 单位：广州中医药大学 广州中医药大学第一附属医院