肠内营养再灌食综合征发生规律研究

摘要　为了进一步确立肠内营养再灌食综合征的诊断和治疗，我们通过观察研究，以找到它们的发生规律、影响因素及发病机制。

关键词　肠内营养；并发症；再灌食综合征

中图分类号　R154　文献标识码　A　文章编号　2075-2156(2009)04-0072-01

1 肠内营养再灌食综合征理论分析

肠内营养(EN)是经胃肠道提供代谢需要的各种营养物质的支持方式，对维护肠黏膜屏障功能、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌移位等有重要意义。肠内营养是肠瘘患者主要的营养支持方式之一，但在实施肠内营养支持早期会出现一系列并发症，诸如腹泻、淤胆先重后轻等，这些现象可以不同组合形式表现出来，总称为肠内营养再灌食综合征。

2 肠内营养并发症

肠内营养并发症目前已发现的肠内营养发症一般分为5方面：(1)胃肠道并发症。恶心、呕吐、腹泻。(2)代谢并发症。输入水分过多，脱水，非酮性高渗性高血糖，水、电解质和微量元素的异常，肝功能异常。(3)感染并发症。吸入性肺炎，营养液、输液器械管道污染。(4)精神心理并发症。焦虑，极状态。(5)机械并发症。营养液、输液管、泵方面意外。除了这些，我们还发现长期禁食或肠外营养的肠瘘病人在恢复肠内营养早期发生一系列之前未被重视的现象，即腹泻、淤胆先重后轻和全身炎症反应综合征(SIRS)。它们可以以不同的组合形式表现出来，而且这些现象并非少见。

2.1 腹泻　腹泻是肠内营养最为常见的并发症之一，普遍存在于长期禁食后恢复肠内营养的病人。腹泻在肠内营养伊始即可发生，持续时间常在7天左右，但可以持续更长时间，一般不需处理，在2周内腹泻可以缓解。腹泻发生的原因有很多，目前认为的主要因素包括：(1)营养液高渗透压或输注速度过快，肠腔内渗透负荷过重，此时，除腹泻外常伴有恶心、腹痛、肠蠕动亢进等；(2)饮食通过肠腔时间缩短，胆盐不能再吸收或者小肠吸收不良；(3)营养液被真菌或细菌污染；(4)营养液温度过低；(5)低白蛋白血症，胃肠道水肿，可使绒毛吸收能力下降，引起吸收障碍和腹泻。临床分析显示，腹泻的发生除了与营养本身的相对高渗有关，此外，腹泻与禁食时间的长短关系密切，禁食时间越长，腹泻的发生率越高、大便的次数越多、持续时间越长。同时，肠瘘病人长期肠道禁食较为普遍，在肠内营养实施前，通过唇状瘘外翻粘膜肉眼观察、肠镜检查，多可见肠道禁食后肠壁水肿、肠粘膜萎缩等改变。肠内营养实施伊始，这部分病人的腹泻症状亦明显，肠内营养实施一段时间后，肠粘膜水肿逐渐消退，腹泻也逐渐减轻。因而考虑在腹泻的发生与长期禁食后肠粘膜萎缩、肠壁水肿有关。肠内营养相对与水肿的肠壁为高渗，当它们经过肠腔，将肠壁水分拉出至肠腔，增加末端回肠和结肠的肠液量，同时肠粘膜萎缩、消化吸收功能障碍，最终引发腹泻，即渗透性腹泻。由于长期禁食和使用广谱抗菌素，菌群失调在肠瘘病人并不少见，亦是腹泻的重要原因。肠内营养的持续作用下。肠壁水肿减轻，肠粘膜细胞增殖，消化吸收功能改善，菌群失调纠正。是最终治疗腹泻的有效且有益的唯一途径。

2.2 肝脏淤胆先重后轻　肝胆功能异常更多见于肠外营养，即肠外营养相关性肝病(PNALD)，多表现为胆汁淤积、肝脏脂肪变性、胆囊功能障碍等。在本组实验中，EN前无淤胆的病人肠内营养恢复后早期并没有出现淤胆。考虑EN导致淤胆的可能性较小，但不能排除，有一项前瞻性比较研究结果却表明，肠内营养亦可导致肝脏功能异常，但较为少见，全肠外营养肝脏功能异常的发生率为41％，而肠内营养这一发生率仅为17％。有研究认为，与肠外营养相关性肝胆功能异常不同，肠内营养相关性肝病主要发生在肝外，且较为罕见，肠内营养所导致的肝胆功能异常多是暂时的，并考虑为肠道传输过程中所引起的。比较脉冲式喂养与连续性喂养，连续性喂养可引起明显的胆囊淤积、收缩性减弱，而脉冲式喂养喂养的胆囊收缩性与正常饮食时一样。脉冲式喂养同肠外营养相比较，对进食的反应前者可见更加活跃的胆囊收缩和排空，而后者胆囊呈无收缩状态。肠外营养和连续性肠内营养时的血浆CCK水平相似，因而有认为CCK的缺乏是胆囊功能障碍和胆汁淤积形成的病因之一。

总之，肠内营养可能诱使原有淤胆一过性的加重，随着肠内营养的继续，又可减轻淤胆，肠内营养是最终治疗长期禁食或肠外营养相关淤胆的唯一有效的途径。在长期禁食后开始恢复肠内营养前后，应密切监测淤胆生化指标的变化，采取相关的措施，但不轻易停止肠内营养。

2.3 全身炎症反应综合征　经过长期的临床资料研究分析，全身炎症反应综合征发生机制：(1)长期禁食，肠道菌群失调，致病菌过渡增殖；(2)长期禁食、肠外营养，肠道粘膜屏障功能受损；(2)、肠内营养恢复后，门静脉血流增快，肠粘膜吸收增加。长期禁食，细菌或内毒素逃避粘膜免疫屏障，通过破损的粘膜上皮、细胞间紧密连结人血，导致细菌易位。在恢复肠内营养后，肠道的蠕动增强，吸收增加，同时门静脉的血流增加，细菌与内毒素入血更快更容易，表现为SIRS评分的增加，甚至引起全身炎性反应综合征。随着肠内营养的逐渐恢复，肠内的屏障功能障碍得到纠正，细菌与内毒素易位很难再发生。