腋窝淋巴结结核临床病理分析与探讨

【摘要】 目的 探讨腋窝淋巴结结核的临床病理及淋巴循环途径,以引起对这个特殊部位结核病变的重新认识,减少漏诊和误诊的发生。方法 对8例腋窝淋巴结结核患者活检标本,常规福尔马林固定,石蜡包埋切片,HE染色,显微镜观察分析。结果 干酪坏死型3例,增殖型4例,粘连混合型1例。结论 在结核杆菌耐药的今天,腋窝淋巴结结核病核已成为常见的结核病变,在临床上不能随意臆断为转移癌或淋巴肉瘤或其他普通性炎症,应认真了解和剖析腋窝淋巴的循环途径,提高对腋窝淋巴结结核病变诊断的正确性。

【关键词】淋巴结结核;腋窝;病理

【Abstract】 Objective To explore the clinical pathology and lymph circulation pathway in order to recognize the tuberculosis in such special part and to avoid the occurance of missed diagnosis and mis-diagnosis. MethodsBiopsy specimen, regular formalin-fixed, paraffin-embedded, HE stain and microscopy observance were carried out in 8 patients with armpit tubercular lymphadenitis. Results3 patients had Cheese necrotic type, 4 proliferative type and 1 adherent and mixed type. ConclusionsIn recent years, armpit tubercular lymphadenitis has become the common tuberculosis. We should not assume it as transfer cancer, or lymphosarcoma, or other common inflammation. We should seriously learn and analyze the circulation pathway of armpit lymph to improve the diagnostic validity of armpit tubercular lymphadenitis changes.

【Key words】 Tubercular lymphadenitis; Pathology

近年来,由于受环境污染、人口老龄化、流动人口增加、艾滋病病毒(HIV)和耐药菌株产生等诸多因素的影响,全球结核病疫情明显增高并呈持续上升有卷土重来之势。结核病是一种严重威胁人类健康的公共卫生问题[1],该病已成为单一病原菌疾病造成死亡人数最多的传染病,是发展中国家的重要传染病之一[1]。作为结核病的一种,腋窝淋巴结结核是少见病,临床上往往以肺结核、肠结核、颌下淋巴结结核等而倍受临床关注,很少让人们去重视腋窝淋巴结核的发生与发展以及诊断与治疗,迄今为止,腋窝淋巴结核的有关研究材料少见报道。本文收集8例腋窝淋巴结结核患者,通过患者主诉腋窝部淋巴结肿大,疼痛就诊;也有在胸部体检X线检查时发现腋窝部或胸壁上部有钙化灶引起重视。本文试图通过病理学分析、结合局部解剖学腋窝淋巴的循环途径及临床相关资料分析探讨腋窝淋巴结结核病因及机制,达到提高对本病的重新认识的理论根据。

1 材料和方法

1.1 收集本院病理科2002年3月至2008年3月6年间病理诊断的腋窝淋巴结结核病资料,最大年龄61岁,最小年龄32岁,女性5例,男性3例。所有患者标本均经10%福尔马林固定,常规石蜡包埋切片,HE染色,OIPAS双目显微镜观察。

1.2 病史结果和分析见下表1。

表1

8例腋窝淋巴结结核病变分析表

病例性别年龄病程临床特征性病变病理大体所见镜下

1女333年胸壁肿块,无痛淋巴结肿大如小枣大干酪坏死为主

2女361年胸壁肿块淅增大淋巴结肿大共计24个如花生大小,彼此融合干酪坏死和结核结节形成

3女524年半胸壁肿块稍痛淋巴结肿大如乒乓球大干酪坏死为主

4男431年半胸膜增厚伴纤维板淋巴结肿大如花生米大结核结节形成

5男473个月胸膜增厚伴化脓淋巴结肿大如花生米大干酪坏死和结核结节形成

6女475个月胸壁增厚淋巴结肿大如结核结节形成

7女377个月腋窝肿块,触摸痛淋巴结肿大如结核结节形成

8男462个月腋窝肿块,触摸痛淋巴结肿大如结核结节形成

8例患者全身中毒症状轻,红细胞沉降率稍有增快,淋巴

作者单位:473000河南省南阳医专一附院病理科

结均有肿大,大如小核大,小如黄豆大。大体所见:淋巴结肿大,在这8例患者中最多的达到25个肿大的淋巴结。大部分胞膜完整,也有的是互相粘连,切面实性均质,灰白兼灰黄,质

地松软,干酪样坏死明显,在显微镜下淋巴结结构几乎全部为干酪样物质所取代,周边部可见淋巴组织残留,坏死边缘可有少数上皮细胞和郎格罕斯细胞。部分淋巴结互相融合,并有不同程度的纤维化。

2 讨论

结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病[1]。全身各器官均可发生,但以肺结核为最多见。它自从1882年KOCH氏发现结核杆菌确定了结核病是结核杆菌引起的传染病已有120余年了,在1895年,德国物理学家威廉伦琴发现X线,使之成为结核的诊断工具[1]。随着雷米封链霉素的发现和应用,结核病已不是什么可怕之病症,不少学者已把目光转向新型传染病研究之中。但值得关注的是近年来由于结核分枝杆菌的变异、耐药菌种的产生等原因,肺外结核病的发病率有增高的趋势[2]。最新材料也显示出中国结核病患者目前是数量居世界第二位[2],每年因结核病死亡人数大大超过其他传染患者死亡人数的总和,对结核病的防治仍不能掉以轻心[6]。鉴于此种状况,笔者对腋窝淋巴结结核核病的发病,并剖析腋窝淋巴结淋巴循环,对于重新审视腋窝淋巴结结核的发生和发展,对防治结核病仍有积极的临床意义。

按照经典教科书,大家都常理解结核病全身各组淋巴结,如颈部、颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结皆可发生,但最常见的是颈部。据报道浅表淋巴结结核80%以上发生在颈部[35],腋窝淋巴结结核作为肺外结核之一,较为少见,如若发生在小儿,不防要排除儿童注射卡介苗引起的腋窝淋巴结核[9],因有学者认为小儿腋窝淋巴结核认为是小儿接种卡介苗后的一种反应[8]。而本组患者为成人,继发于继发性肺结核应成为可能,目前,作为成人腋窝淋巴结核临床病例报导相对较少,尚欠缺理论的探讨。

本文8例结核病患者,无低执、盗汗、乏力、消瘦结核中毒症状,起病隐慝,病程缓慢,胸片肺部未典型之见结核病灶,同时临床却乏实验室检查的特异性和明确的特征。其中4例女性患者在术前曾在前胸壁表现出不规则肿块,B超和CT发现密度增高之隐影同时发现病变侧腋窝肿块,临床诊断为乳腺癌伴腋窝淋巴结癌转移,另4例患者也曾误认为是淋巴肉瘤,和普通性淋巴结炎;前4例女性患者术中冷冻病理报告为考虑结核病,病理常规结果进一步证实为结核病变;另外4例患者,是在腋窝肿块切除常规病理诊断为结核病。肿大之淋巴结大多表面光滑,边界清楚,有些粘连和融合,病理上淋巴结结核分为分为4型:①干酪性结核;②增殖型结核;③混合性结核;④无反应性结核。其余淋巴结均无肿大之表现,这不能不引起我们对淋巴道循环的再认识。腋窝肿块均与肿瘤相似,致使误诊断为癌转移或恶性淋巴瘤[4,5]。误诊之原因可能是本组中毒症状不典型,缺少及对结核病缺乏警惕性[6]。

从解剖学上看,常叙述腋窝是一个四边菱柱体,它有顶底四壁所构成,其内容3臂丛神经分支和腋动脉及其分支、腋静脉及其属支腋淋巴结和疏松结缔组织所构成,每边都有一串淋巴结,正常情况下腋淋巴结位于腋血管及其分支或属支周围的疏松结缔组织中,按部位分5群[3]:①外侧淋巴结:沿腋静脉远侧端排列,收纳上肢的浅、深淋巴管,手和前壁的感染首先累及此群淋巴结;②胸肌淋巴结位于:胸小肌下,沿胸外侧血管排列,收纳胸前外侧壁脐、以上腹壁、外侧部和中央部的淋巴管;③肩胛下淋巴结:位于腋后壁,沿肩胛下血管和胸背部神经排列,收纳肩胛区、胸后壁和背部的淋巴管;④中央淋巴管:是最大的一群淋巴结,位于腋窝底的脂肪组织中收纳上述三群淋巴结的输出管;⑤尖淋巴结:沿腋静胲近侧端排列收纳中央淋巴结和其他各群淋巴结。分析以上淋巴群中结核菌从其通过的最大可能为第1组,或3、4组之可能。

再分析胸壁淋巴结群:胸壁淋巴结群分肋间淋巴结、椎前淋巴结、胸骨旁淋巴结,这些淋巴群中只有肋间中间淋巴结位于腋前线附近的肋间隙内,沿肋间血管排列结少面圆形,各肋间隙有0~2淋巴结,第2~3肋间淋巴结的输出淋巴管有的沿肋间臂神经走行,注入腋窝结前群或中央群,第3~5肋间淋巴结的输出淋巴管,沿肋间臂神经走行注入腋前淋巴结群,胸壁癌肿或结核病菌可经此处途径向腋淋巴结转移。肺结核的扩散遵循解剖学规律,局部淋巴结如同过滤器可以滤除淋巴液中的有害物体。为此,腋窝淋巴结结核病的来源途径不外乎要考虑从第2~3肋间淋巴结及3~5肋间淋巴结的输出淋巴管的淋巴引流可达腋窝淋巴前群和中央淋巴群所致。所以,为什么本组患者除了腋窝淋巴结肿大腋窝淋巴结核的最大可能性为:①肺周边部的结核病灶波及胸膜侵入胸膜下淋巴管而到胸肌后注入胸肌淋巴管到腋前淋巴结引起腋窝淋巴结结核;②直接扩散:结核病胸膜胸肌胸壁肋间淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结核;③结核杆菌到达胸膜下淋巴管的同时,也可注入肺门淋巴等进入全身淋巴液而到达腋窝,或是全身粟粒性结核的一部分。本文8例患者,其中4例影像学上和临床检查中患者胸壁上有大小不一的肿块,术后证实为结核病,播散途径应支持肺淋巴结核通过上述播散理论的解释。3例有肺结核病史可查,分别是10年、6年不等曾患过结核病,但已愈复多年,这可能是结核杆菌潜伏在钙化区在机体抵抗力低下之时多次少量反复进入淋巴循环,另外1例患者否认过去有结核病史,但不能说他无患过结核。

上述结核患者均列入我市结核病专科医院行系统的抗结核病治疗,以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗,总疗程半年到1年。疗程结束后8例患者其中5例已治愈随访无复发,另外2例症状消失,目前仍在随访之中。但这些患者均留给了我们不少启示。

小结:结核病目前仍是临床上常见的传染性疾病,不管是临床医生还是病理科医生,熟悉和了解腋窝淋巴结的循环途径,对于更进一步理解胸壁淋巴结核和腋窝淋巴结结核有很大的帮助。女性患者由于腋窝淋巴结是乳腺癌的常见转移部位,因此对女性患者更应该给予重视和关注,减少漏诊、误诊的发生,龙其是结核菌耐药的今天,临床医生应仔细询问病史,做好结核菌素试验,增加对结核病的防范意识很重要[10],以利和肿瘤性病变加以区别。病理科医生也应提高对胸壁肿块的警惕,多做切片,细心观察,抗酸染色,必要时用萤光免疫酶标技术鉴定。

参 考 文 献

[1] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社,2002:448479.

[2] 彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学.中国医药科技出版社,2003:338.

[3] 彭裕文.局部解剖学.人民卫生出版社,2003: 193.

[4] 章静波.结核病的自我发现.中国协和医科大学出版社,2001.

[5] Ullah S,Shah SH,Rehman All,et al.Tuberculous lymphadenitis in Afghan refugees.J Ayub Medcoll Abbottabed,2002,14(2):22.

[6] 郝阳.我国结核病防治概况与今后工作设想.中华结核和呼吸杂志,2004,(27)7 :433434.

[7] 李拯民,王更民.耐药结核病的流行趋势,中华结核病和呼吸杂志 2003,23;7172.

[8] 白玉作,张立军,.接种介苗后的腋下结核性淋巴结炎的治疗体会.辽宁医学杂志,1997,11(5):237.

[9] 李海志,吴秀杰.接种卡介苗致小儿腋部化脓性淋巴村结核27例.沈阳部队医药,2000,13(1):71.

[10] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志,2002,02.