颅脑外伤后继发低血钠54例治疗体会

中、重型颅服外伤患者病情多较严重，机体保持水电解质平衡机能减弱，容易发生水电解质紊乱。其中钠与水代谢失衡最常见。低钠血症如不及时治疗，可加重脑水肿，诱发脑疝，应予重视。现将我科1998-2007年颅脑外伤继发低钠血症54例治疗体会报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资历料 本组男38例，女16例。年龄22~67岁，平均51．2岁。均为中重型颅脑外伤，GCS评3~8分42例，9~12分12例。CT检查示硬膜外血肿9例，脑挫裂伤合并脑内血肿或硬膜下血肿31例，弥漫性轴索损伤8例，原发脑干伤脑6例，其中21例发生小脑膜裂孔疝。

1．2 床表现 本组患者入院1~2 d内栓查血电解质均正常，出现症状多在病程5~15 d（平均8 d）。多在症状好转后出现乏力、精神萎糜，纳差等症状。多不喜欢饮水，继出现呕吐，嗜睡，甚至昏迷，少见抽搐，意识不清者则表现意识障碍进行加重。

1．3 实验室检查及临床分型 分三型[1]，轻型：血清钠

1．4 治疗及结果 除常规颅脑外伤治疗，停用或减量使用甘露醇、速尿，颅内压增重者使用用甘油果糖或白蛋白脱水。补充钠盐，本组均根据血清钠测定浓度计算缺钠量，第1天补充缺少的1/2及生理需要量4．5 g，第2、3天分别补充1/4量，并根据血清钠复查结果作相应调整。补钠以2%~3%氯化钠溶液，先快后慢。经及时补充其中49例血清钠浓度于3~6 d恢复正常，症状状消失。5例经补钠2 周后血清钠仍低，120~130 mmol/L，患者无自觉症状而停止补钠，1个月后血清钠自行恢复正常。

2 讨论

2．1 颅脑外伤后常见致低钠血症原因 ①钠摄入不足，颅脑外伤患者，清醒者多因头痛、头晕、恶心，或因卧床胃肠蠕动功能下降，应激期血糖高，饥饿感不明显等原因而不愿进食，昏迷者多鼻饲混合奶，缺少钠盐；②补钠不足，临床工作中，颅脑外伤患者多严格限制补钠，输液多不含Na+或含量很低；③脱水剂，利尿剂应用：临床常用甘露醇、速尿，甘露醇为高渗性脱水剂，使用后尿量达（2480±860）mmol/d,经尿排钠（77 ±37）mmol/d,较正常多1倍，速尿抑制肾脏对钠的重吸收，促使钠排出体外；④患者多频繁呕吐、多汗，或因脑脊液引流使钠额外丢失增多；⑤中枢性低钠血症、颅脑外伤后下丘脑-垂体功能失调，可引起外周心房利钠多肽（ANP）释放的中枢调节障碍，引起心脏的ANP释放增多，血浆ANP含量增高[2]，引起肾脏的神经调节障碍，远曲小管对钠的重吸收障碍，致低血容量性低钠血症，即脑盐耗综合征（SWS）。另一方面可造成抗利尿激素（ADH）和促肾上腺皮质素（ACTH）分泌异常，致ADH分泌异常综合征（SIADH）致稀释性低钠血症。本组患者均因上述一种或多种因素致血清钠下降。其中33例为第2、3种因素所致。

2．2 神经细胞在正常生理件下，细胞外Na+浓度介于130~145 mmol/L,细胞内Na+浓度仅为 10 mmol/L，细胞内外Na+电化学浓度差在10倍以上。Na+有不断侵入细胞内的倾向。细胞内Na+浓度恒定依赖细胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性维持，以把细胞内多余Na+逆化学梯度不断泵出细胞外。当脑细胞受损后，细胞膜通透性增加，Na+顺化学梯度不断进入细胞内。此时，脑细胞因缺血缺氧，线粒体受累，产生ATP不足，膜磷脂代谢障碍等因素，导致钠泵功能障碍，不能将细胞内Na+泵出。由此可见，限制补钠，降低血清浓度既不能阻止Na+顺化学梯度进入细胞内，也不能促进细胞内Na+排出而减轻水肿。相反，因血清钠浓度下降，致血浆渗透压下降，促使更多水进入细胞内，加重渗透性脑水肿[3]。本组有11例出现此种情况，低钠后复查头颅 CT，示脑挫伤周围水肿较前明显加重，3例血清钠降至110 mmol/L,血浆渗透压降至210 mosm/kg。CT显示脑弥漫性肿胀，脑沟基底池消失，脑室受压变小，全脑密度降低。

2．3 颅脑外伤后继发SIDH临床少见，理论上继发SIADH时补钠会刺激ADH分泌增加，从而水潴留，加重血液稀释。但继发SIADH时尿钠都升高，在治疗过程中多使用脱水剂及利尿剂，尿量并不减少，日排钠量增多，机体总钠量减少，在治疗时控制补液量同时仍需补钠[3]，从本组3例SIADH患者，虽经较大量补钠，并未发现病情加重者。综上所述，结合本组54例低钠血症治疗体会，笔者认为中重型脑外伤患者补钠宜适当放宽标准，使用脱水疗法患者，每人每天补充氯化钠7．0~12 g，经胃肠道补充安全性高，昏迷患者伤后2~3 d及早鼻饲含盐流质，定期检查血电解质，及时调整补钠量,以维持血钠正常浓度，改善患者精神状态，增进食欲，促进康复。对慢性低钠患者如无明显症状可在严密观察下停止补钠。

参考文献

［1］吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2005：25.

［2］ 徐淑军，孙炜，何守俭.心钠素与急性脑损伤.中国急救医学，1995，15（1）：10-12.

［3］ 江基尧.现代颅脑损伤学.第二军医大学出版社，2000：67-68；404.