损伤控制外科在闭合性胰腺创伤中的应用价值

摘要：在腹部创伤中，闭合性胰腺创伤发生率远远小于肝、脾等脏器的闭合性损伤发生率。胰腺在人体中位置较为特殊，位于腹膜后，一般闭合性胰腺创伤患者临床表现无任何特异性，要对患者进行准确的诊断较为困难，闭合性胰腺创伤患者多为合并其余脏器损伤患者，病情极为凶险，既使能够在早期准确的诊断出并及时接手术治疗，但其并发症发生率仍然在20%～43%，闭合性胰腺创伤患者病死率为8%～13%。近年在对闭合性胰腺创伤患者实施救治的过程中广泛的运用了外科损伤控制理论及技术，在对闭合性胰腺创伤的诊断和救治后取得了较为显著治疗效果。

关键词：损伤控制外科；闭合性胰腺创伤；诊断作用；治疗效果

本文对闭合性胰腺创伤的治疗经验以及治疗方法进行了总结，分析了闭合性胰腺创伤的形成原因以及临床特点，介绍了损伤控制理念及技术的形成和特点，以此探讨损伤控制理念及技术在对闭合性胰腺创伤的诊疗效果。

1损伤控制理念及技术概述

损伤控制外科（damage control surgery）简称DCS，最早在海军术语中出现，其意思是对船只所能承受的损害力的描述。在19世纪末，采用纱布对肝脏进行塞填以此止血的手术方法报道后，一些国外学者指出，出血患者预后不良的主要原因是因患者自身的凝血功能已经受到阻碍，此时要及早对患者实施手术，以此改善患者凝血功能，从根本上改善患者全身状况，在患者在病情稳定，情况好转之后再行确定性手术。20世纪末，国外学者和医师首次在医疗救治中应用损伤控制，并利用损伤控制理念为腹部贯通患者制定了规范的手术操作[1]。其中手术控制以及手术出血控制和感染控制都被包含在内，待患者复苏之后再接受确定性手术。损伤控制理论和技术在外科手术中从此得到广泛认可[2]，对危重创伤患者的损伤控制处理也取得了较为显著的疗效。

2闭合性胰腺创伤

胰腺最为主要的损伤便是闭合性胰腺损伤，闭合性胰腺损伤较为少见，在腹部闭合性损伤中的发生率仅为2%左右，而闭合性胰腺损伤却是腹部复杂创伤之一，导致闭合性胰腺损伤主要为各种钝器打击以及腹部受到击打等因素，在外力的作用下，胰腺和腰椎撞击后便会对胰腺组织造成严重损伤[3]，情况严重时会导致胰腺会全层断裂。胰腺在人置中较为特殊，处于腹膜后，特别是不伴发其余器官损伤的单一胰腺损伤，患者胰腺受到损伤后临床不会出现较为特殊的表现，及时接受检查后也很难被发现，也是闭合性胰腺损伤诊断较为困难的主要原因。

3损伤控制在闭合性胰腺创伤中的应用分析

闭合性胰腺损伤患者在临床中表现的症状缺乏典型性，给诊断造成了很大的困难，若诊断过程中出现漏诊情况会导致患者各种并发症发生[4]，严重威胁患者生命健康。笔者查阅了大量的文献后，总结为：现今严重闭合性胰腺损伤患者的手术治疗方法已经在损伤控制理念及技术下变得越来越简单。损伤控制理念主要强调采用合理的术式为患者实施手术，主要是让患者的手术耐受程度逐渐增加，以此为后续进一步手术治疗奠定基础，使患者在通过手术之后能够得到良好的治愈。在对大量文献中损伤控制处理闭合性胰腺损伤患者的经验总结后得出[5]，胰腺存在于人内较为特殊的位置，闭合性胰腺损伤患者的生理功能也大都发生了变化，因此以引流为主的手术治疗对闭合性胰腺损伤患者有着非常重要的意义。采用三造口引流患者的消化液，患者胰腺周围渗液则选择黎式双管进行引流，使手术创伤在得到合理控制的同时，对因手术而出现的各种胃肠道并发症也有着良好的控制作用。

3.1闭合性胰腺创伤在损伤控制中的处理原则 在对患者实施手术的过程中首先对患者进行胰腺损伤探查，并及时对患者合并损伤进行AAST分级，合并损伤较为严重的患者应及时实施三级造口术，其中包括胃插管造口、胆囊引流造口以及空肠营养造口，在术中一旦查明为胰腺损伤患者即行三级造口术。同时，患者合并伤具体情况应该作为手术的主要依据，若患者损伤伴有破裂情况，则术中需要及时切除患者脾脏，小肠出现损伤的患者在手中要及时性肠道修补术[6]。依据患者AAST分级在患者体内不同部位留置引流管。在损伤控制处理过程中，对任何胰管损伤以及腺体断伤患者均不行切除术。如何为损伤控制具体步骤：

3.1.1对患者肠内容物控制，其中包括胆汁测漏、尿液泄漏等引起的污染控制，患者若出现场馆破裂情况要及时为患者实施造瘘术；需要再次接受手术的患者[7]，在第一次手术结束后的关腹可以在患者腹部切口两侧缝合静脉无菌营养袋，使患者腹腔暂时关闭，方便下一次手术。

3.1.2患者在术毕后及时送往ICU重症监护室接受复苏治疗，在治疗过程中一般采用呼吸机对患者进行辅助呼吸，对低血容量患者及时进行纠正[8]，防止患者因为低血容量出现休克，使患者血流动力学维持在稳定的位置；及时对患者血红细胞悬液、血浆以及凝血因子进行补充，对患者酸中毒、低体温以及水电介质紊乱情况及时进行纠正；对患者的营养支持也应该在必要的时候及时给予患者；为了预防患者术后出现感染情况要及时采用抗生素对患者进行抗感染治疗；术后严密观察患者身体各项指标[9]，其中包括患者的体温、APTT以及pH值等。

3.1.3患者在损伤控制后，生命体征平稳、身体各项指标正常的情况下才能够接受确定性手术。

3.2闭合性胰腺创伤在损伤控制中的注意事项 闭合性胰腺创伤患者常并发胰漏和肺部感染等症状[10]，及时给予患者抗生素进行抗感染治疗后，大多肺部感染患者在两周内便能治愈。患者并发胰漏后要及时对患者胰周进行冲洗，并采用黎式双管进行引流，同时采用生物胶原蛋白对胰漏部位进行封堵也能到达良好的治愈效果，但胰腺闭合性损伤患者在接受损伤控制后，并发症发生率仍然较大，因此医护人员要因此格外的重视。

传统损伤控制观念中，胰腺闭合性损伤患者在生命体征平稳之后才能接受手术治疗，但胰腺闭合性损伤患者多办法器官受损，若不及时行损伤控制救治患者生命会受到严重威胁，因此在接诊患者的过程中不需要浪费过多的诊断时间。直接在损伤控制过程中对患者病情进行探查，以此把握救治时间[11]。