宁波地区成人及小儿重症甲型H1N1流感流行病学及临床诊治对比分析

摘 要：目的：对比分析浙江省宁波地区成人及小儿重症甲型H1N1流感的流行病学和临床特征，为制定流感的防控策略和治疗方案提供科学依据。 方法：回顾性分析我院2009年7月1日-2009年12月31日收治的152例重症甲型H1N1流感患者的临床资料，其中成人组（≥14岁）92例，小儿组60例。结果：两组患者均以本地户籍者居多，均无明确甲型H1N1流感患者接触史。发热、咳嗽、咳痰为本病突出及特征性表现。重症患儿平均最高体温明显高于重症成人患者，出现流涕、消化道症状、咽部充血、呼吸衰竭、中性粒细胞异常率及LDH异常率等表现明显高于成人重症患者。胸部影像学检查小儿重症患者以支气管肺炎改变为主，成人重症患者则以肺炎改变为主。成人重症患者较多存在基础疾病，以肥胖及相关代谢综合征和妊娠为主，且成人重症患者平均住院时间长于小儿重症患者。相比轻症患者，重症患儿年龄更小，发热持续时间更长，LDH水平、中性粒细胞异常率以及胸部影像学异常率更高；重症成人患者年龄更大，发热体温峰值更高，发热持续时间更长，CK及LDH水平、WBC异常率、中性粒细胞异常率以及胸部影像学异常率更高，住院时间亦更长。所有患者均予以磷酸奥司他韦胶囊及痰热清针，均治愈出院。 结论：重症甲型H1N1流感病例仍以发热及呼吸道改变为主，并发症以支气管肺炎、肺炎、心肌损害及肝功能异常等为主，其表现及检验异常比较广泛，且成人及小儿患者临床表现不一致。中医药在甲型H1N1流感医疗救治和疫情防控中具有较好特色优势，值得推广。

关键词：流感病毒A型，H1N1亚型；危重病；成人；儿童；临床分析

中图分类号：R373.13 文献标识码：B 文章编号：1673-7717(2012)01-0096-04

Comparative Analysis of Epidemiological and Clinical Characteristics in Adults

and Children with Severe Influenza A(H1N1) Virus Infection in Ningbo

JIANG Suwen,HU Airong,XUAN Wangyi,LIANG Xiaoyue,ZHU Dedong,GAO Guosheng

(Ningbo No.2 Hospital, Ningbo 315016,Zhejiang,China)

Abstract:Objective:To comparatively analyze the epidemiological and clinical characteristics ofand children patients with severe influenza A ( H1N1) virus infection in Ningbo, and to provide a scientific basis for further control and prevention strategies.Methods:The distribution of gender, age, region and clinical data were analyzed retrospectively from July 1, 2009 to December 31, 2009. Adult patients (more than or equal to 14 years old) were 92 cases and children patients were 60 cases.Results:Patients in the 2 groups were mainly Ningbo residences and hadn't contact history to influenza A ( H1N1). Fever, cough and expectoration were prominent and characteristic features of the disease. The average, the ratio of runny nose, gastrointestinal symptoms, throat congestion, respiratory failure, abnormal neutrophil and abnormal LDH in children were higher than adults. The changes of chest imaging were mainly bronchial pneumonia in children and mainly pneumonia in adults. The patients with underlying diseases such as obesity and related metabolic syndrome and pregnancy were more common in adults, thus the average course of the disease and hospitalized days of thegroup were longer than the child group. Compared with mild groups, there were more younger in severe children and more older in severe adults. The duration of fever was more longer,the ratio of abnormal neutrophil and abnormal chest imaging and the levels of LDH were more higher in severe groups not only children but also adults.There was more higher maximum temperature, levels of CK and the ratio of abnormal WBC and more longer hospitalized days in severe adults than in mild adults. All patients were successfully cured and discharged from hospital by anti-virus treatment (oseltamivir phosphate capsules),Chinese patent medicine treatment (Tanreqing injection) and symptomatic treatment.Conclusion：The main changes of patients with severe influenza A ( H1N1) virus infection are still fever and respiratory symptoms. The main complications of severe patients are bronchial pneumonia, pneumonia, myocardial damage and abnormal liver function. There are various clinical manifestations and various abnormalities of auxiliary examination in severe patients and the clinical manifestations of adults are out of accord with children. Traditional Chinese medicine has comparative advantage on treatment, prevention and control of influenza A ( H1N1) and should be promoted.

Key words:Influenza A virus, H1N1 subtype；Critical illness； Adults；Children；Clinical analysis

甲型H1N1流感是由新型甲型H1N1流感病毒株引起的一种新发呼吸道传染病[1]。2009年全球出现甲型H1N1流行性感冒（流感）大流行，我国内地于2009年5月11日报告首例甲型H1N1流感确诊病例，之后国内多个省市陆续发现甲H1N1流感确诊病例[2]。但有关成人及小儿重症甲型H1N1流感的对比分析研究报道较少。现对我院收治的重症甲型H1N1流感患者的临床资料进行回顾性分析，旨在为其他流感重症患者制定合理、有效的防控策略和治疗方案提供参考价值。

1 对象和方法

1.1 资料来源

2009年7月1日-12月31日宁波市传染病医院收治住院的重症甲型H1N1流感患者共152例，分为成人组（≥14岁）及小儿组。成人组92例，其中男39例，女53例；小儿组60例，其中男24例，女36例，两组在性别上差异无显著性意义（χ2=0.09，P=0.77）。

1.2 诊断标准

结合临床症状、流行病学调查以及实验室检测结果，全部病例均符合卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第3版）》确诊标准[3]。

1.3 病原学检测方法

采集病例的咽拭子标本，部位为双侧扁桃体及咽后壁，标本采集后置于密封的带螺旋盖的塑料管，塑料袋密封，由运输箱冷藏（4℃）24 h内送检。由宁波市疾病预防控制中心实验室采用RT-PCR方法行甲型H1N1流感病毒核酸检测。

1.4 观察指标

对甲型H1N1流感患者的流行病学资料及临床资料（包括临床症状、体征、实验室检查、影像学资料、治疗及疗效）进行观察。

1.5 统计学方法

所有资料应用SPSS 13.0统计软件处理。数据以±s表示，连续性正态分布资料采用独立样本t检验；非正态分布资料采用非参数检验；率的比较采用卡方检验；P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学资料

两组资料均以本地户籍者居多，但外地户籍者均为在本地居住1年以上；小儿组患者年龄4天～11岁，平均（45.44±35.76）月，成人组患者年龄≥14～84岁，平均年龄（38.42±17.49）岁； 两组患者均以无明确接触史者居多，约为4.54∶1，其中6例为我市儿童福利院集中发病，均为重症病例。

2.2 临床资料

2.2.1发热、咳嗽、咳痰 为本病突出及特征性表现，所有患者均以发热为首发症状。两组患者均有发热及咳嗽，年龄较大患儿及成人患者多有咳痰表现。小儿组平均最高体温（39.38±0.76）℃，成人组（38.90±0.76）℃，小儿组明显高于成人组（t＝3.756，P＜0.001）；发热持续时间小儿组1～18天，平均（6.02±2.92）天；成人组1～17天，平均（5.96±4.09）天，统计学差异无显著性意义（Z＝0.886，P＝0.376）。

2.2.2其他症状 小儿组患者出现流涕（17/60）相对成人组较多（10/92）（χ2=7.58，P=0.006），部分患者出现咽痛，危重症患者出现胸闷、气促症状。小儿组患者消化道症状如呕吐、腹泻等亦较多见（10/60，χ2=7.49，P=0.008）。

2.2.3体征 小儿组患者均存在咽部明显充血，高于成人组（59/92）（χ2＝27.49，P＜0.001）；扁桃体肿大发生率小儿组患者（19/60）高于成人组（14/92），但统计学差异无显著性（χ2＝3.63，P＝0.057）。部分重症小儿患者两肺闻及罗音，湿罗音13例（21.67%），干罗音4例（6.67%），痰鸣音2例（0.33%）。

2.2.4并发症及基础疾病 小儿组患者危重症5例，其中4例出现呼吸衰竭并予以呼吸机辅助通气，2例患儿出现病毒性脑炎及昏迷；成人组未出现呼吸衰竭患者。基础疾病小儿组1例为获得性免疫缺陷病毒（HIV）感染，1例为干燥综合征患儿；成人组患者中存在肥胖及相关代谢综合征20例（21.74%），体重指数在25.04～32.42间，孕妇或行剖宫产术后14例（15.22%），支气管哮喘4例，肺结核及肺不张2例，二尖瓣关闭不全1例，扩张型心肌病1例，席汉综合征1例。

2.3 辅助检查

2.3.1检测项目 所有病例均于入院前或入院当日行咽试子甲型H1N1流感病毒核酸检测、血常规、血液生化、胸片等检查。两组患者咽试子甲型H1N1流感病毒核酸检测均阳性。

2.3.2血常规 小儿组患者外周血WBC为1.0~23.1×109/L，下降23例（38.33%），升高8例（13.33%）；成人组患者为1.9~32×109/L，下降30例（32.61%），升高13例（14.13%）；两组患者外周血WBC异常比例比较差异均无显著性意义（χ2＝0.251，P＝0.616；χ2＝0.015，P＝0.904）。小儿组患者中性粒细胞百分率为4%~95%，下降37例（61.67%），升高13例（21.67%）；成人组患者为21.7%~93%，下降19例（20.65%），升高40例（43.48%）；两组患者中性粒细胞百分率异常率比较差异有显著性意义（下降χ2＝11.633，P＝0.001；升高χ2＝3.828，P＝0.05）。

2.3.3血液生化

（1）小儿组患者谷氨酸丙氨酸转移酶（ALT）升高（＞45 IU/L）7例（11.67%），最高为9024 IU/L，谷氨酸天冬氨酸转移酶（AST）升高（＞50 IU/L）24例（60%）；成人组患者ALT升高21例（22.83%），最高为209 IU/L，AST升高28例（30.43%），最高为350 IU/L；两组患者ALT及AST异常率比较差异无显著性意义（χ2＝2.120，P＝0.145；χ2＝0.714，P＝0.398）。

（2）小儿组患者肌酸激酶（CK）升高（＞140 U/L）17例（28.33%），最高为1096 U/L，CK-MB升高（＞10 U/L）11例（18.33%），最高为128 U/L；成人组患者CK升高27例（29.35%），最高为2464 U/L，CK-MB升高15例（16.3%），最高为62 U/L；两组患者CK及CK-MB异常率比较差异无显著性意义（χ2＝0.01，P＝0.92；χ2＝0.074，P＝0.785）。

（3）小儿组患者乳酸脱氢酶（LDH）升高（＞245 U/L）36例（60%），最高为1436 U/L，成人组患者LDH升高31例（33.7%），最高为814 U/L；两组患者LDH异常率比较差异有显著性意义（χ2＝3.88，P＝0.046）。

（4）胸部影像学检查：胸部X线或者CT检查异常主要为肺纹理增粗、紊乱或/和支气管炎、肺炎。小儿组患者肺炎18例（30%），支气管肺炎29例（48.33%），支气管炎11例（18.33%），无异常改变2例（均为先天性心脏病患儿）；成人组患者肺炎74例（80.43%），支气管肺炎3例（3.26%），胸腔积液3例（3.26%），心包积液1例。小儿患者以支气管肺炎改变为主，成人患者则以肺炎改变为主，异常率比较差异均有显著性意义（χ2＝27.696，P＜0.001；χ2＝10.445，P＝0.001）。

2.4 治疗及转归

全部患者住院后均予以磷酸奥司他韦胶囊抗病毒，补充能量及维生素制剂，痰热清针（上海凯宝药业有限公司，国药准字Z20030054）清热、解毒、化痰，并发感染者予抗生素,出现呼吸衰竭予以呼吸机辅助通气，有基础疾病者积极治疗基础疾病，咳嗽、咳痰严重者加用急支糖浆、祛痰灵口服液等对症治疗。全部患者住院后经过积极综合治疗均痊愈[3]，小儿组患者平均住院时间（10.9±6.92）天，成人组患者平均住院时间（14.02±5.46）天，统计学差异有显著性意义（Z＝4.173，P＝0.001）。

2.5 儿童及成人轻、重症甲型H1N1流感患者的对比分析

考虑到儿童与成人的年龄差距，故分别统计。儿童轻症甲型H1N1流感患者18例，成人轻症甲型H1N1流感患者40例。包括患者年龄、最高体温、发热持续时间、CK、CK-MB及LDH水平、住院时间、WBC及中性粒细胞异常率以及胸部影像学异常率等变量纳入统计分析。相比轻症患儿，重症患儿年龄更小、发热持续时间更长、LDH水平更高（见表1）；重症患儿虽然WBC异常率未见显著差异，但中性粒细胞异常率以及胸部影像学异常率明显高于轻症患儿（χ2＝6.429，P＝0.011；χ2＝59.657，P＜0.001）。相比轻症成人患者，重症成人患者年龄更大、发热体温峰值更高、发热持续时间更长、CK及LDH水平更高、住院时间亦更长（见表2）；重症成人患者WBC异常率、中性粒细胞异常率以及胸部影像学异常率明显高于轻症患者（χ2＝11.528，P＝0.001；χ2＝8.736，P＝0.003；χ2＝75.371，P＜0.001）。

3 讨论

本组资料显示，宁波地区儿童及成人重症甲型H1N1流感成人患者均无明显性别差异，大多数患者无明确甲型H1N1流感患者接触史，只有一起集中发病事件，与王瑜等[4]报道不一致，主要是本组病人均为2009年7月以后发病的国内病例，无境外输入病例。均以本地户籍者居多，但外地户籍者均为在本地居住1年以上。

重症甲型H1N1流感患者均急性起病，以发热为首发症状，小儿患者的平均最高体温明显高于成人组，且重症患者热程较长。患者多有典型的流感样症状，但小儿患者出现流涕相对成人较多，且小儿患者消化道症状多见，与国内外报道一致[1,5]，需要临床引起重视。小儿患者咽部充血及扁桃体肿大发生率均高于成人患者，与王玉光等[6]报道一致。重症患者可因合并肺炎或支气管肺炎而出现胸闷、气促，重症小儿患者胸部X线异常率明显高于重症成人患者，且小儿患者以支气管肺炎改变为主，可出现呼吸衰竭及病毒性脑炎，成人患者则以肺炎改变为主。因两组患者WBC升高的比较无显著性差异，与继发细菌感染的可能性较小，可能与小儿患者体温较高、发热持续时间较长以及小儿的生理、解剖特点有关。

小儿重症患者的基础疾病相对较少，而本组成人重症患者较多见于存在肥胖及相关代谢综合征、孕妇或行剖宫产术后人群。作者的研究亦显示，伴有肥胖及相关代谢综合征基础的患者的病程、发热时间、胸闷胸痛、肺部音、C-反应蛋白水平、心肌酶谱上升例数、并发肺炎的发生率高于无肥胖基础的患者[7]。

实验室检查异常主要表现在：⑴外周血WBC均以下降为主，符合病毒性感染的特点；但小儿组患者中性粒细胞百分率以下降为主，而成人组患者以升高为主，可能与重症成人患者较多存在基础疾病及并发症有关。⑵部分重症组患者伴有心肌细胞轻度损害，表现为CK升高及CK-MB升高，特别在肥胖患者[8]，CK最高达2464 U/L，但经积极对症治疗后均不会出现明显心脏功能损害。⑶重症组患者可同时伴有肝功能异常，与心肌细胞损害重叠，导致LDH升高。重症患儿的LDH异常率显著高于重症成人患者，且LDH异常率与小儿及成人重症化显著相关。因LDH总活力的升高缺乏特异性，限制了其临床应用，所以临床工作中当遇到LDH增高时要进一步分析其同工酶含量的增减，以正确认识其代表的含义。遗憾的是，我们没有开展这方面的研究。

相比轻症患者，重症患儿年龄更小，重症成人患者年龄更大，与重症病例的年龄特征一致[3]。重症成人患者发热的峰值相比轻症成人患者更为显著，与儿童患者不一致，可能与本组轻症患儿的统计例数较少有关，亦可能与小儿的生理特点有关；但发热持续时间越长，患者病情越重，出现肺部的并发症越多，其平均病程及住院时间更长[8]。虽然重症患儿的WBC异常率未见显著差异，但中性粒细胞异常率同重症成人患者一致，因而具有较好的判断价值。体温越高，发热持续时间越长，对各脏器的损伤越重，加之成人重症患者多存在基础疾病或合并妊娠，因此成人重症患者出现CK及LDH水平升高及异常更常见。

2011年1月，全国报告甲型H1N1流感发病共计3833例，死亡15人；其中，报告病例数是2010年全年报告甲型H1N1流感发病总人数的一半多[9]。2011年2月浙江省报告261例，死亡6例，报告发病数较上月下降36.50%，较2010年同期上升262.50%，其中宁波市31例[10]。且由于我国人口基数大，人口流动性强，一旦在人群内广泛传播，特别是慢性病患者、肥胖者、孕妇、婴幼儿和老人等易发展为流感重症的高危人群，其防控工作易不可轻视。因此，早期发现并及时予以综合治疗，是防止各种流感重症化的关键。中医药在甲型H1N1流感医疗救治和疫情防控中具有较好特色优势，值得推广[3]。有报道显示桑菊饮加减配合达菲治疗效果可靠，总体预后良好[11]。我们应用痰热清注射液联合磷酸奥司他韦胶囊治疗，亦取得良好疗效，无一例患者死亡。探讨轻、重症小儿及成人甲型H1N1流感的流行病学和临床特征，对于进一步做好防治工作具有较好的借鉴意义。

参考文献

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